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江西中医药2014年10月第10期总45卷第382 ★蒋承利指导：曾建试万婵俊’(1．江西中医药大学2012级硕士研究生江西南昌330004;2．江西中医药大学附属医院江西南昌330006) 关键词：伍炳彩；生脉散；慢性心力衰場；名医经验 中图分类号：R256.29文獻标识码： B 慢性心力衰竭（以下简称心衰）是一组复杂的临床症状群，是各种心脏疾病发展的严重阶段，多数表现为心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，并同时出现肺循环和（或）体循环淤血等症状。心衰一词最早出现于宋代，《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强之说”。与心衰相关的病名最早见于《内经》“心胀者，烦心短气，卧不安；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”描述的症状类似心衰的表现。根据其临床症候表现可归属于中医学的“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范畴。 伍炳彩教授系江西中医药大学教授、主任中医师、博土生导师，享受国务院特殊津贴专家、国家级名中医。现任江西省保健委员会专家组成员、江西省新药评审委员、南昌市医学会医疗事故技术鉴定专家组成员、江西中医药大学中医临床基础学科学术带头人、南昌市中医学会副秘书长等。临床力倡辨证论治，擅治中医内科杂病，对气管炎哮嚼、心率失常、心痹、肝炎、胆囊炎、胃病、肾炎及疑难发热等有较好疗效，尤对心衰治疗有独特见解。笔者有幸师从并随诊左右，受益匪浅，兹将伍教授治疗心衰经验介绍如下，以飨同道。 1病因病机 心主血脉，心气有推动血脉运行作用，气虚不能生化血液，日久气阴俱虚。心气虚进一步发展为心阳虚。而心衰病人表现为血脉运行障碍，共同症状为心悸，气促，乏力，多属心气虚到气阴两虚，而心阳虚是心衰之内因，为心衰发病及转归预后的决定因素，若病情迁延或加重，到后期最终发展为气阴阳两虚。所以临证需认真辨证分阶段分型，方能用药准确，疗效显著。 2治法治则 关于心衰，在治疗上《内经》提出治水三法“开 鬼门，洁净腑，去菀陈垄。”《金匮要略》:“腰以下肿，当利小便”，为中医治疗慢性心衰的主要治法，即活血、利水。然而治本之法，无直接的论述，但从心衰相关病机的论述和临床经验可以认为益气、温阳为治本之法，阳气充盛才能化气行水，血脉通畅”。 伍教授结合临床数十年的实践经验，有自己独到的见解，认为治疗心衰不外乎“补”与“消”，具体治法以益气养阴、温阳兼化瘀，但应以“补”贯穿始终。在临证具体应用时，须辨清虚实偏重或虚实并重，故治疗本病应以扶正为主，在扶正的基础上佐以祛邪之品，否则必导致正愈虚而邪愈实。而应达到祛邪不伤正，扶正不碍邪之效。 用药是以经方生脉散为基础方，偏于气虚者，加用白术、茯苓、黄芪、红景天，补养心气，鼓动心脉；偏于阴虚者，加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、枸杞子，以滋阴养血，清润肺肠；偏于阳虚者加用桂枝、制附子、防己温经通阳，祛寒止痛。若血瘀明显者，可加丹参、檀香、砂仁、川芎、三七以益气养阴，活血通络；伴夜寐欠安者，予以养心、宁心安神之酸枣仁、夜交藤、茯神、合欢皮及补虚安神之灵芝、重镇安神之琥珀等；琰热互结者，合用温胆汤，以益气养阴，清化热。 3病案举例 心衰的病因较为复杂，多为心病久延、气血阴阳受损、血脉通行受阻、脏腑功能失调、水湿瘀血内停所致。或又复感外邪、劳累过度、情志内伤、妊娠分娩等均可诱发或加重本病。心衰病因的论述最早见于《内经》“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”、“味过于威，大骨气劳，短肌心气抑”、“是故多食咸，则脉凝泣而色变味”、“过于甘，心气喘满＂。《圣济总录》日：“虚劳惊悸者，心气不足心下有停水 也” o 黎某，女，80岁，主因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴双下肢水肿4天”由门诊拟“心衰病”于2014 伍教授则认为本病之病因病机关键为心气虚，心主血脉，心气有推动血脉运行作用，气虚不能生化血液，日久气阴俱虚。心气虚进一步发展为心阳虚。而心衰病人表现为血脉运行障碍，共同症状为心悸，气促，乏力，多属心气虚到气阴两虚，而心阳虚是心衰之内因，为心衰发病及转归预后的决定因素，若病情迁延或加重，到后期最终发展为气阴阳两虚。所以临证需认真辨证分阶段分型，方能用药准确，疗效显著。 2治法治则 关于心衰，在治疗上《内经》提出治水三法“开 鬼门，洁净腑，去菀陈垄。”《金匮要略》:“腰以下肿，当利小便”，为中医治疗慢性心衰的主要治法，即活血、利水。然而治本之法，无直接的论述，但从心衰相关病机的论述和临床经验可以认为益气、温阳为治本之法，阳气充盛才能化气行水，血脉通畅”。 伍教授结合临床数十年的实践经验，有自己独到的见解，认为治疗心衰不外乎“补”与“消”，具体治法以益气养阴、温阳兼化瘀，但应以“补”贯穿始终。在临证具体应用时，须辨清虚实偏重或虚实并重，故治疗本病应以扶正为主，在扶正的基础上佐以祛邪之品，否则必导致正愈虚而邪愈实。而应达到祛邪不伤正，扶正不碍邪之效。用药是以经方生脉散为基础方，偏于气虚者，加用白术、茯苓、黄芪、红景天，补养心气，鼓动心脉；偏于阴虚者，加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、栒杞子，以滋阴养血，清润肺；偏于阳虚者加用桂枝、制附子、防己温经通阳，祛寒止痛。若血瘀明显者，可加丹参、檀香、砂仁、川芎、三七以益气养阴，活血通络；伴夜寐欠安者，予以养心、宁心安神之酸枣仁、夜交藤、茯神、合欢皮及补虚安神之灵芝、重镇安神之琥珀等；痰热互结者，合用温胆汤，以益气养阴，清化痰热。 3病案举例 S 黎某，女，80岁，主因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴双下肢水肿4天”由门诊拟“心衰病”于2014年5月22日收人住院。患者于5年前劳累后出现胸闷痛不适，经休息 可缓解，未予系统治疗。2年前由于突发胸闷气短，并晕厥1次，曾就诊于某医院，诊断为“左胫骨骨折，呼吸衰竭，肺部感染”，经治疗后好转出院。此次缘于4天前胸闷加重，双下肢水肿明显，呈嗜睡状态，为进一步系统治疗，遂至我院，症见：神清，精神软，胸闷，气短，端坐呼吸，不能平卧，嗜睡，呼之能应，口干欲饮，恶寒无汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，纳差，夜寐欠安，小便量少，大便2日未解，舌质暗红，舌尖有瘀斑，苔白干，右脉寸浮促，尺脉沉，左脉寸浮，尺脉沉细促。 查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿音，心界向左下扩大，心音低顿，心率135次／分，律齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级吹风样杂音，双下肢重度浮肿。人院后急查，血常规示：白细胞4.52x10/L，血红蛋白86g/ L ，血小板217x10/ L ，中性粒细胞比率88.54%。血气分析：酸碱度： 7.51，二氧化碳分压：62mmHg，氧分压：45mmHg，碳酸根：36.7mmol/ L ，标准碳酸根34.4mmol/ L ，全血剩余碱：12. Immol / L 。 pro - BNP 12596pg/ mL 。胸片：双侧胸腔积液。心脏彩超：1、 LVEF 43%,2、双房增大，前二、三尖瓣少量反流。3、左室肥厚，左室弥漫性运动减低，左心功能不全。4、主动脉弹性降低并主动脉瓣轻度钙化少量反流。5、少中量心包积液。人院诊断：中医：(1）心衰病气阴阳两虚证； (2）胸痹；(3）肺萎。西医：(1）慢性心力衰竭，心功能 IV 级；(2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能 IV 级；(3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期，二型呼吸衰竭；(4）肺部感染。 人院后予以抗感染，利尿，扩张支气管，改善心脑供血等常规西医治疗，同时辅以中药辨证分型治 疗，具体如下： 首诊：恶寒无汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，舌质暗红，舌尖有瘀斑，苔白干，右脉寸浮促，尺脉沉，左脉寸浮，尺脉沉细促。伍教授认为此患者缘于外感寒邪出现外寒束表之证，遵急则治标、缓则治本的原则和伤寒论有表证者当先治表后治其里，故先祛风散寒发汗解表。处方：麻黄20g，桂枝15g，苦杏仁 Sg ,炙甘草20g，紫菀10g，款冬花10g。水煎取汁300mL 分2次温服，共服药2天。 二诊：神志尚清，精神差、胸闷胸痛间作，端坐呼 吸，不能平卧，口干欲饮，无恶寒，无汗，偶有咳嗽，痰少，双下肢重度浮肿，纳差，夜寐欠安，小便量少，大便干，舌质暗红，舌尖有瘀斑，苔白干，右脉促，尺脉 沉，左脉沉细促，寸脉不浮。脉象不浮，则外感已除，治以标本兼治，辨证为气阴阳两虛兼淤，治以益气养阴，温经通络，活血化瘀为法。处方：太子参30g，麦冬20g，五味子20g，桂枝15g，制附子10g，红景天 6g，川芎15g，桃仁10g，三七6g，茯苓10g，泽泻10g。 7剂，每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。 三诊：患者诉胸闷、气短较前有所改善，水肿明 显消退，夜寐仍欠佳，舌质偏暗，苔薄白，脉弦细，遂在上方基础上去茯苓、泽泻，加酸枣仁30g、琥珀 2g。服7剂。 出院当日诊察时，患者诉症状减轻，睡眠改善， 舌质稍暗，苔薄，脉弦细，在上次方基础上去桃仁、红花，加用丹参20g，益母草15g，再服14剂。出院连续服中药28天后，患者自诉病情尚平稳，胸闷气短发作明显减少，食纳可，二便调。嘱期继续定期门诊 随诊。 4体会 伍老认为，中医药治疗心衰应在临证中根据心 衰病人的症状、体征、舌脉、病因等进行综合分析，将心衰进行分阶段、分期辨证，再用最精当之药施治。伍教授临证处方时，注重方中君臣佐使的配伍，善用药对，药对运用可达到增加疗效，减轻药物毒性，制约抵消其副作用等功效。本案例方中人参大补元气，补肺气，生津液，滋补强壮，是为君药；麦冬甘寒，润肺，清心养胃生津，镇咳祛痰，用以为臣；五味子酸温，具有收敛固涩，止汗、益气生津、涩精止泻作用，为佐药；三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复。古人语：人参乃补气之圣药，而得麦门冬则生脉，得五味子则敛气。在此基础上加桂枝、附子，二药均善温阳散寒，通经止痛，温化水湿。桂枝温经通脉，温化水饮，有横通肢节的特点，附子则长于回阳救逆，散寒止痛力强，二者合用能温经通阳，祛寒止痛。并且附子人参配伍，能够通过改善相关血流动力学指标而增强心肌的舒缩功能，进而控制或缓解心衰。方中三七味甘微苦，化瘀止血，活血定痛。琥珀味甘性平，镇惊安神，散瘀止血。二药配伍一方面取其专人血分，活血祛瘀之共性，以及活血不伤正的特点。另 一面取其活血止血，消肿止痛之功。 参考文献 [1］张以昆，韩景波、方显明教授治疗慢性心力衰竭的经验总结［]广西中医药，2011,34(3):37-38. [2］刘宏飞，陈启兰，祝光礼教授治疗慢性心力衰蝎临床经验撷萃 【 J ]．中华中医药学刊，2012,30(10):2155-2157. （收稿日期；2014-08-22）编辑：薛铁瑛 18 明医 o 明医心鉴 C |
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