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★章玲凤”张敬文”李丛林？李政＇伍炳彩＇(1．江西中医药大学南昌330006;2．金久 颈肩腰腿痛门诊部浙江台州318000) 摘要：随着现代生活方式的改变，痹证越来越普遍发生。通过对伍炳彩教授辨证治疗痹证临床验案的研究，阐述痹证的临床证治，其中就大补阴丸合当归四逆汤验案的举例，阐述其在临床运用中的重要指导作用。 关键词：痹证；大补阴丸；当归四逆汤；伍炳彩 中图分类号：R255.7文献标识码： B 伍炳彩教授系国家级名老中医，师承江西中医学院名誉院长姚荷生先生并从事中医《金匮要略》及《中医内科学》教学、临床、科研工作40余年，积累了丰富的临床经验，对痹证的临床诊治有自己独到的认识和体会。现报道如下。 1痹证的释义及临床表现 痹者闭也，闭塞不通之义。痹证是由于风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻脉络所致，它的主症是肌肉关节疼痛、肿大、重着，或红肿灼热”。其病位主要在肌肉、经络、关节，与肝脾肾关系密切。痹症在《内经》里论述很多如《素问痹论》风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”2。由于居处潮湿、饮食失调、气候剧变、冷热交替、过度劳累等，风寒湿邪乘虚侵袭人体，致使经络痹阻，气血运行不畅而成痹证。 1.1证治特点及辨证要领伍炳彩教授认为痹证的病因病机为先天不足或正气亏虚为内因，卫外不固，以外感风寒湿热之邪为外因，致使经络脏腑气血失调，主要有风寒湿热邪、湿热痰瘀、本虚不固 等证候。 1.2痹证的辨证治疗 1.2.1风寒湿痹型临床表现多有不同，其风气胜 者而成行痹，痹痛游走不定、恶风寒，活质红、苔白， 脉浮缓或浮紧。治法：祛风为主，散塞除湿。常用 方药：防风汤。寒气胜者而成痛痹，疼痛剧烈、关 节屈伸不利、得热则舒、遇冷痛甚舌质红、苔白腻、 脉沉迟或弦紧。治法：散寒为主，祛风除湿。常用 方药：乌头汤。湿气胜者而成着痹，肌肤关节麻木、重着、痛有定处、肿痛、舌质红、苔腻、脉浮缓。治法：除湿为主，祛风散寒。常用方药：薏苡仁汤。 1.2.2热痹型肢体关节红肿灼热剧痛，得冷则舒，恶风发热，口渴口苦，尿黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。常用方药：桂枝芍药知母汤：附子、白术、防风、麻黄、生姜、桂枝、芍药、知母、甘草。 1.2.3痰瘀痹阻型关节肿胀，疼痛固定不移，活动障碍，日轻夜重，头晕目眩，头痛，胸闷心悸，舌质黯红、苔腻脉沉弦。治法：祛痰化瘀补肾散寒。常用方药：大活络丹：泊花蛇、威灵仙、龟板、肉桂、穿山甲、土鳖虫、地龙、附子、草乌、虎骨、当归、 干妻。 1.2.4气血虚弱型骨节酸痛无力，时轻时重，活动后更甚，肢体麻木，神疲乏力，面色少华，心悸气短，食少便溏，舌质淡红、苔白，脉细。治法：培补气血，通络祛邪。常用方药：黄芪桂枝五物汤：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣。 1.2.5肝肾阴虚型骨节烦疼，关节肿胀，变形屈 伸不利，日轻夜重，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗男子遗精，女子月经量少，活质红、苔少，脉细数。治法：滋补肝肾，兼清虚热。常用方药：大补阴丸加味：黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓、杜仲、桑寄生、鸡血藤。 1.2.6肝肾阳虚型骨节冷痛，关节肿胀僵硬变 形，屈伸不利，腰膝酸软，足跟疼痛，面色咣白，形 江西中医药2016年7月第7期总第47卷第403期 寒肢冷，尿频便溏，男子阳痿，女子月经后愆量少， 舌质淡胖、苔白滑，脉沉细弦。治法：温补肝肾。常用方药：桂附地黄丸加味：肉桂、附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。 虽然临证分型以上述所列为主，但痹证易虚实夹杂，治疗中应当标本兼顾。 2病案举例 2.1病案一患者陈某女，56岁，2015年12月 9日初诊。述既往腰椎间盘突出症病史，无外伤史。患者5年前开始出现腰及颈项痛加重2年。现症：腰部颈项疼痛，遇冷则加重，四肢关节游走性疼痛，晨起手关节僵硬，平素怕冷，口干，饮水后稍减轻，纳食可，夜寐差，大便干，小便正常。舌质淡、苔白略干，脉弦寸浮。患者病机为人体正气先虚，腠理不密，受风寒外邪所袭，风寒邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发病。根据四诊合参辨证为肝肾阴阳两虚。辨病为痹证。治以滋补肝肾，养血通脉。投用大补阴丸合当归四逆汤加味。处方：龟板15g、熟地10g知母10g黄柏 g 、当归10g桂枝10g、白芍10g细辛3g炙甘草 g 川木通 3g大枣2枚、杜仲10g、桑寄生10g、夜交藤15g。 7剂。水煎服，日1剂，日服2次。 二诊：患者自觉精神好转，夜寐好转，腰及颈项痛症状大减，四肢关节疼痛减轻。继服大补阴丸 合当归四逆汤10剂。 三诊：患者精神体力可，自觉轻快，怕冷好转，四肢温暖，腰及颈项痛症状明显减轻，四肢关节疼痛明显减轻，夜寐可，纳食可，大便偏稀，舌质淡苔薄白，脉弦。嘱其继服7剂以巩固疗效。随访得知，症状基本消失。 2.2病案二患者李某，男，50岁，2015年12月4日初诊。述既往腰椎间盘突出症病史，无外伤史。患者于1年前因过度劳累后出现左腿不适。刻下：左腿麻木不适，走路时明显加重，与天气变化无明显关系，无腰酸，納寐可，大便偏稀，小便频，舌质红、苔白，脉弦稍数寸浮。患者有腰椎间盘突出症病史，过度劳累后出现左腿不适为肾气亏虚，舌红苔白，脉弦稍数寸浮为肝郁的表现。根据四诊合参辨证为肝肾亏虚，气血失调。辨病为痹证。治以滋补肝肾，调养气血。投用大补阴丸合当归四逆汤加味。处以：(1）中成药：参苓白术散：2）龟板15g熟地10g、知母10g、黄柏 g 当归10g桂枝10g白芍10g、细辛3g炙甘草 g 川木通33大枣2枚、鸡血藤10g.10剂。水煎服，日1剂，日服2次。 二诊：愚者精神可，诉症状大减。继服大补阴 丸合当归四逆汤10剂。 随访，服药后左腿麻木症状消失，无再发，精 神体力可。 3体会 大补阴丸出自朱丹溪《丹溪心法》。该方由黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓组成，具有填精益髓、滋阴降火的功效。此方临床用于治疗肝肾阴虚，虚火上炎而致的骨蒸潮热，盗汗遗精，眩晕耳鸣，腰腿疼痛，咳嗽咯血，心烦易怒，失眠多梦。大补阴丸亦有标本兼治之功效，主在滋阴填髓，次 在降火。 当归四逆汤出自《伤寒论辨厥阴病脉证病 治方》第351条＂手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”3。当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，肢厥程度较轻，并伴肢体疼痛等症。 该方由当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、 大枣组成。具有温经散寒、养血通脉的功效。用于临床症见手足厥寒、腰腿疼痛、口不渴、舌淡苔白、脉细欲绝。方中当归养血和血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛温经散寒，通草温通经脉，寓通之义；甘草、大枣温养脾气血。 病案一中陈某病程5年最主要的症状是关节、 肌肉、经络疼痛。疼痛是痹证所表现出的主要症状，祖国医学对疼痛产生机制不外乎是不通”和“不营”。前者多为实痛主要表现在痹证的急性期，后者多为虚痛，主要表现在痹证的慢性期。痹证出现疼痛，多见于寒痹证。因寒性凝滞，易阻遏阳气。诚如《素问．举痛论》所言”寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”导致不通的原因实为气血阻滞不行所致。正如《素问痹论》云”痛者，寒气多也，有寒故痛也”4。其症状多表现为关节冷痛、苔白、脉紧。因此运用温通法治疗痹证之疼痛是行之有效的一种办法。 病案二中李某病程1年，最主要的症状左腿 麻木。由上可知，麻木的出现总与气血痹涩不通有关。盖气为血帅，血为气母，气虚则血虚，气滞则血滞，气行则血行。治疗上正如《医宗必读痹》篇＂大抵参以补脾补气之剂，盖土强以胜湿，而气足自无顽麻也”「5］因此采用调理气血法实为治疗麻木求本之法。此外合并大补阴丸益精填髓，亦不失为妙法。 明医心整 23 ★第一作者：章玲风（1990-)，女，2014级硕土研究生。研究方向：冲医藏象与养生康复理论及实践。 岫通信作者：张敬文（1968-)，博土，副教授。研究方向：中医藏象与养生康复理论及实践。 22 明医心鉴 |
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