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名医运用茯苓杏仁甘草汤心悟

 谷山居士 2022-07-05 发表于上海

茯苓杏仁甘草汤出自于《金匮要略》,主要用于治疗胸痹之饮阻气滞证。文章本于经典,参考历代医家的论述,并结合临床,阐述了何庆勇主任医师对茯苓杏仁甘草汤的运用经验,主要包括:把握方证辨证与抓主证,茯苓杏仁甘草汤的方证是:胸痹之气短,喜长出气,胸中气塞,气短重于气塞,小便不利,舌质淡,苔白腻,脉沉滑,尤以“气短,喜长出气,气短大于气塞”为主证;最好遵循原方的比例和药物剂量,茯苓与杏仁之比为3∶1,且避免使用未经炮制或炮制不当的杏仁;鉴别茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证和升陷汤证。并附医案一则展示临证使用本方的思路。

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运用茯苓杏仁甘草汤的心悟



方证辨证与抓主证

何庆勇主任医师认为,茯苓杏仁甘草汤的方证是: 胸痹之气短,喜长出气,胸中气塞,气短重于气塞,小便不利,舌质淡,苔白腻,脉沉滑,尤以“气短,喜长出气,气短大于气塞”为主证。临床但见此方证,无论西医诊断为何种疾病,多可用此方,时常效如桴鼓。

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注重药物比例及用药剂量

何庆勇主任医师应用此方时茯苓常用量为42g,甘草常用量为14 g。杏仁味苦,微温,有小毒,归肺,大肠经,功能降气止咳平喘,润肠通便。苦杏仁有小毒,主要是由于苦杏仁苷分解产生了氢氰酸。中毒多是由于服用未经炮制或者炮制不当的杏仁。何庆勇主任医师临床使用本方时杏仁常用剂量是13~18g,未发现不良反应。但根据研究,儿童食用生品苦杏仁10~20粒、成人食用40~60粒即有可能中毒死亡,应用时仍需谨慎,避免误用未经炮制或炮制不当的杏仁而导致医疗事故。

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茯苓杏仁甘草汤方证的鉴别



茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证相鉴别

何庆勇主任医师反复研读经典、结合临床,体会到若出现胸痹之气短,喜长出气,胸中气塞,气短重于气塞,小便不利,舌质淡,苔白腻,脉沉滑,尤以“气短,喜长出气,气短大于气塞”为主证时,当属茯苓杏仁甘草汤证;若出现心前区闷痛或胀痛、咽喉发紧、胸中气塞、气短、情志不畅等诸症加剧,尤以“气塞大于气短”为主证时,当属橘枳姜汤证。

茯苓杏仁甘草汤证与升陷汤证相鉴别

升陷汤重用黄芪为君补气升气,以柴胡、升麻佐之升提,用知母凉润之性制黄芪之热,再以桔梗为使,载诸药入于胸中,五药共用提升、补益胸中之气。何庆勇主任医师通过多年临床体会到升陷汤的主要方证是:气短,喜长出气,或喜努力呼吸,全身乏力与茯苓杏仁甘草汤最大的区别在于升陷汤有全身乏力的症状。

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典型医案



患者,女,49岁。初诊:气短喜长出气、胸骨中段刺痛1年余。现病史:患者2017年4月因冠心病在中国人民解放军总医院行支架植入治疗,植入支架2个。术后自2017年7月起,出现气短、喜长出气的症状,每天均发作;并有明显的胸骨中段刺痛,每在情绪紧张或劳累后发作,难以进行做饭等日常活动,胸骨中段刺痛不牵掣肩背。患者甚苦于此,遂至本科室就诊。刻下症: 气短,喜长出气,胸骨中段刺痛,偶有头晕,无视物昏花,畏寒,大便1日1次,成形,夜尿3次。查体:舌黯红,苔白腻,舌有液线,脉沉滑。中医诊断:胸痹,寒饮内停、瘀血阻络证。治则:温化寒饮、活血止痛。治疗:方用茯苓杏仁甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤合延胡索散:茯苓42g、杏仁14g、生甘草14g、瓜蒌25g、薤白45g、延胡索18g,加白酒20 mL同煎服,日1剂,分早晚饭后服用,共服用21剂。2018年12月10日该患者因其他原因复来就诊时,自诉服药后近2周来,气短,喜长出气未见发作,胸骨中段的刺痛亦愈,现全身有力,走路不似先前缓慢。

本患者在冠心病支架植入术后出现的一系列临床症状,心脏支架手术的确有着使病变血管再通、改善心脏供血等救急之功,然术后遗留症却亟待解决,此时中医的优势便凸显出来,特别是方证辨证及抓主证的方法,可以使医者着眼于患者的痛苦,找到症结之所在,选择合适的方剂。该患者心脏支架术后症见气短、喜长出气,苔白腻,脉沉滑的方证直指茯苓杏仁甘草汤,是由于胸中阳气不振,无法正常输布津液,聚而化为水饮所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”《世医得效方·卷四》中记载延胡索散“治卒心痛,或经年不愈者。”何庆勇主任医师认为瓜蒌薤白白酒汤的方证为:胸背痛,胸闷、气短,或喘息、咳嗽、咳痰,怕冷,舌淡,脉沉细或沉紧。延胡索散的方证为:心痛,尤以刺痛为主。该患者寒饮内停,瘀血阻络,故而出现胸骨中段刺痛的症状,符合瓜蒌薤白白酒汤和延胡索散的方证,两方相合通阳散寒、活血化瘀。综上,三方同用,患者冠心病支架植入术后的遗留症状得以改善。

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