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“张氏杏林堂” 张利兵：“识中药讲病案”第27讲之石膏和知母 点击上面可以收听张老师的音频版哟 大家晚上好，我是张利兵，张医生。现在开始讲课。 今天开始讲清热药。清热药分了五个章节，第一节是清热泻火药，第二节是清热燥湿药，第三节是清热解毒药，第四节是清热凉血药，第五节是清虚热药。 今天我们讲清热药里面的第一节，清热泻火药。第一味药是石膏。
石膏为硫酸盐类矿物硬石膏族石膏，主含含水硫酸钙。主产于湖北、安徽、山东，以湖北应城产者最佳。全年可采。采挖后，去除泥沙及杂石，打碎生用或煅用。 石膏性甘、辛，大寒，归肺、胃经。主要功效，生用清热泻火，除烦止渴。煅用收湿，生肌，敛疮，止血。 我们讲到石膏这味中药就会想到医圣张仲景在《伤寒论》里面写到的白虎汤。白虎汤主要的功效是清热生津，主治阳明气分热证。 实际上稍微懂点医学的大家都知道，白虎汤治疗的有四大证，哪四大证呢？就是大热、大渴、大汗、脉洪大。如果说今年有考中医医师资格证或者是药师证的，大家可以做一个笔记。如果说在题干里面出现有大热，也就是壮热、烦渴、汗出、脉洪大，这个的话，基本上就是白虎汤证。 白虎汤组成实际上很简单，就是石膏、知母、甘草和粳米。在这里，粳米是护胃的，因为石膏毕竟属于矿物类的药，可能会对胃产生刺激，所以说粳米在这里起到的作用就是护胃。 在白虎汤里面重用石膏，因为石膏辛甘大寒，入肺胃气分，同时又能够清阳明气分大热，清热又不伤阴，并且又能够止渴除烦，所以说为君药。在白虎汤里面，石膏和知母是相须为用，清热、除烦、生津的功效加强。所以石膏和知母是经典的黄金搭档配伍，为治疗阳明气分大热最佳的一个配伍。 石膏比较有代表性的除了有白虎汤以外，还有一个比较有代表性的就是竹叶石膏汤。竹叶石膏汤，功效是清热生津，益气和胃，主治伤寒、温病、暑病余热未清，气阴两伤证。在竹叶石膏汤里面，石膏为君药，主要是清热生津，除烦止渴。 白虎汤和竹叶石膏汤，这两个方剂都是以石膏为君药，都具有清热生津的功效。但是白虎汤治疗的是气分热盛证，为正盛邪实，里热炽盛，所以说用石膏和知母去配伍，其用意重在清热。 而竹叶石膏汤治疗的是余热未清，气阴已伤。所以就去掉了苦寒的知母加上竹叶，助石膏清其余热并除烦。再加人参、麦冬，益气生津，同时加有半夏和胃降逆。也就是说竹叶石膏汤变成了一个清补兼施的方剂了。 石膏辛寒入肺经，可以清肺经实热，可以治疗由邪热壅肺出现的咳喘、发热口渴，比较有代表性的就是麻杏石甘汤。 麻杏石甘汤也是出自于医圣张仲景的《伤寒论》里面的方剂。麻杏石甘汤，也就是麻黄杏仁甘草石膏汤，主治外感风邪，邪热壅肺证。功效是辛凉疏表，清肺平喘。 麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。而石膏，辛甘大寒，清泻肺热以生津。两个药相互配伍，麻黄以宣肺为主，石膏以清肺为主，两个药合用，既可以宣散肺中风热，又可以清宣肺中的郁热，这两味药同为君药。 但是，石膏的量是麻黄的量的两倍。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热，石膏得麻黄呢，清解肺热而不凉遏。所以说，麻黄和石膏在这里的重要性是不言而喻。大家都知道，麻黄有发汗的功效，为什么在这个方剂里面石膏用成倍的量呢？就是因为，石膏可以佐助麻黄而不让它去发汗。麻黄的量少于石膏的量，重用石膏以后可以把麻黄的发汗的功效遏制住，起到清宣肺热的一个功效。所以通过石膏这味中药，我们可以想象医圣张仲景在用药方面是多么地严谨。
正因为石膏可以清热泻火，同时它可以入胃经，所以能够清泻胃火，可以治疗胃火头痛，比如说石膏川芎汤。同时由于胃火上炎导致的牙龈肿痛，也是可以配伍，比较有代表性的就是清胃散。 关于清胃散，有好几个著作都有记载。比较有代表性的，就是《脾胃论》。《脾胃论》的清胃散组成是生地、当归、丹皮、黄连、升麻。在《脾胃论》清胃散里面虽然没有用到石膏这味中药，但是在临证加减里面就有提到。也就是说由于胃火导致的牙痛、胃火特别严重的情况下，我们可以加石膏。如果胃火不是特严重的情况下，我们可以不用石膏。这个是《脾胃论》里面提到的清胃散里面的石膏的一个临证加减的一个用意。 其次，《医学心悟》里面也提到了清胃散，就是，《脾胃论》基础上去掉当归加连翘，主要的功效是清胃、凉血。 而《外科正宗》里面的清胃散，是由黄连、黄芩、丹皮、生地、升麻、石膏组成，主要的功效是清胃、泻火、凉血，主治胃经发热，牙龈作痛，出血不止。 在《血证论》清胃散里面，就是在《脾胃论》清胃散基础上，加了一味甘草组成的，其功效是清热解毒、凉血，主治的是脏毒。 如果是由于胃热导致的耗伤津液出现的消渴病，也就是中消，我们也一样地可以去配伍，比较有代表性的就是《景岳全书》里面的玉女煎。玉女煎，功效是清胃热、滋肾阴，主治胃热阴虚证，也可以治疗消渴，也就是中消证。 玉女煎里面石膏辛甘大寒，清阳明胃热，而生津止渴，为君药。玉女煎不但可以治疗中消的消渴，同时也可以治疗由胃热阴虚导致的牙痛、头痛都是可以的。 大家容易忽视的一个功效是，石膏煅用它可以止血，可以生肌。所以，今年如果有考中医资格证或者是药师证的，大家可以做一个笔记，石膏可以止血，可以收湿，可以生肌，可以敛疮。所以，外伤出血用煅石膏打成粉末外敷，是可以止血的。 同时如果我们遇到烧烫伤，也可以用煅石膏打成粉末以后，涂在烫伤的部位，可以收湿，同时也可以生肌。由于石膏属于大寒，所以脾胃虚寒或者是阴虚内热者，我们注意一定要忌用。 关于石膏这味中药，我在临床上治疗的以清热泻火居多，其次外用的也比较多。针对于外伤出血和烧烫伤。外伤，我们可以用石膏适当地加一些三七粉去涂抹去敷，止血效果是非常不错的。烧烫伤，可以用煅石膏再加生大黄、生地榆，打成粉末，用凡士林调敷，效果也是相当地不错。 接下来我们讲清热泻火药的第二味药，知母。
知母为百合科植物知母的干燥根茎，主产于河北、山西、陕西、内蒙古。春、秋二季采挖，去除须根及泥沙，晒干或去除外皮，晒干。切片入药，生用，或盐水炙用。 知母性苦、甘、寒，归肺、胃、肾经。主要功效，清热泻火，滋阴润燥。 刚刚在讲石膏的时候，我们就说到了白虎汤，也就是说白虎汤里面有知母。刚刚我们也说了，白虎汤是主治阳明气分热盛证，功用是清热生津。知母味苦，性寒，质润，苦寒能清热泻火除烦，甘寒能生津润燥止渴，所以它可以治疗温病，病邪在气分的四大证。关于四大证，我们在讲石膏的时候也已经说到了，四大证就是大热、大渴、大汗、脉洪大。 白虎汤里面知母苦寒滋润，可以帮助石膏清肺胃之热，又滋阴润燥，又可以止渴、除烦。所以说知母和石膏相须为用，治疗有阳明气分大热证的最佳配伍，清热除烦生津的功效特别突出。 我们说到白虎汤，实际上在白虎汤的基础上又演变好几个系列，比如说白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤。 白虎加人参汤就是在白虎汤的基础上加了人参，它是治疗气分热盛、气阴两伤证。实际上大家也可以理解，人参它可以补气，同时又可以生津。 白虎加热桂枝汤，主要是清热、通络、和营卫，主治温疟，同时可以治疗风湿热痹。
白虎加苍术汤，主要的功效是清热祛湿，主治湿温病。它可以治疗风湿热痹、身大热，关节肿痛。 由于知母入肺经，苦寒能清肺热，甘寒又能滋肺阴、润肺燥，所以它可以治疗肺热咳嗽，痰黄质稠。比较有代表性的就是清金化痰汤。在清金化痰汤里面，知母就是清泻肺热，同时润燥止咳。 讲到知母，我们可以想到比较有代表性的一个方剂就是知柏地黄丸。知柏地黄丸，就是在六味地黄丸的基础上加了知母、黄柏这两味中药。主要功效是滋阴降火，主治肝肾阴虚，虚火上炎出现的一系列症状。 知母入肾经，能滋肾阴，泻肾火，退骨蒸，配伍黄柏，泻火滋阴，效果非常地明显。关于知柏地黄丸里面的知母，我们用的一定是盐炙过的知母，因为盐入肾，盐往下走。所以，我们用药的时候一定要用盐知母，不然的话功效没有这么地好。 由于知母入胃经，同时又可以清热泻火，所以它可以治疗由阴虚内热伤津导致的口渴引饮出现的消渴病。比较有代表性的，就是知母石膏汤，其次就是玉女煎。
关于玉女煎，刚刚我们讲石膏的时候，也讲到了玉女煎这个方剂。还说简单一点，石膏、知母这两味中药是一个比较经典的配伍搭档。不管是在治疗中消的消渴病也好，还是治疗内热导致的白虎汤证也好，也就是四大证也好，都可以相须而用。 由于知母能滋阴润燥，所以它可以通便。但是，我们治疗通便的时候，一定要辩证为阴虚肠燥的便秘，不然的话我们就不能去乱配伍。知母可以清热泄火，又可以滋阴润燥，所以阴虚肠燥的便秘是最适合于配伍知母。由于知母性寒质润，有滑肠的作用，所以脾虚便溏的患者要慎用。 接下来我们把石膏和知母稍微地更深层地去解析一下。石膏和知母都有清热泻火、除烦止渴的功效，都可以用于治疗气分实证、实热证。实热证就是身热、口渴、汗出、脉洪大，也就是我们刚刚所说的四大证，大热、大渴，大汗、脉洪大。两个药相须为用，非常地经典。 但是不同之处在于石膏重在清脏腑实热，泻肺胃的火，可以用于肺热咳嗽，胃火牙痛。其次，石膏煅用以后可以收敛生肌，可以治疗湿疹、烧烫伤，还可以止血。
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