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继续讲金匮要略方论。 【语声喑喑然不彻者，心膈间病；】 “喑”指的是发不出声音来，喑哑。《史记》有言：虽有舜禹之智,吟而不言,不如喑聋之指麾也。 “彻”，通也、达也。 这句话的意思是病人说话声音很小，嗓音哑，不清爽，病灶在心膈间。所谓“心膈间”，指的是肺与气管、支气管，这是它的本意。 张仲景这段话其实总结的很好，与临床实际很相符。 病人喑哑不清爽，我们先搞清楚一个问题，那就是声音到底是怎么发出来的。 发声的器官叫喉，把手按在颈部喉头位置上，然后说话，就能感觉到喉在活动。 喉的内部是空腔，中间连接着两块能够振动出声的肌肉，也叫声带，两片声带中间有个缝儿，声音就是通过这个缝儿发出来的。 大家应该有注意过，说话的时候，人是只往外呼气，而不会往里吸气的。空气从肺里呼出来的时候，从这条细缝儿里穿过，带动声带振动发声。 那么病人为什么喑哑、声音低窃无力呢？ 因为呼气无力，或者说到达喉部的空气流速很慢，那么声带振动也会很弱，自然发不出声儿来。 病因有哪些呢？气是从肺泡里呼出来，然后通过支气管、气管到达喉部，哪个环节出了问题，都会导致气流缓慢受阻，发不出声儿来。 首先肺部疾病。肺是由无数肺泡组成，肺泡是一个个充满空气的小包，类似于气球。如果肺泡壁弹性下降了，大家可以理解为气球吹得久了之后乏了，收缩回弹无力，就会很缓慢的把空气排出去，气流到达喉部之后，也就无力带动声带发声了。比如肺气肿和肺癌晚期，病人说话就是有气无力的，发声使不上劲儿。 第二，肺泡收缩，除了肺泡壁的弹性外，还需要借助周围肌肉的收缩产生压力，比如腹肌和肋间的肌肉。如果病人患有重症肌无力，肌肉无法正常收缩，那么呼气也使不上劲儿，肺泡里的气呼不出来，也会出现喑哑无力的症状。 第三，肺泡不完全扩张。大家想一下，把气球只吹一点儿气，它放气就会很慢，如果把气球吹到最大，气压足够大，那么气会放的很快。 肺泡也是如此。如果有占位性病变挤压到肺，肺无法完全舒张，气流也会很慢。这类疾病包括胸腔积液、气胸、腹水、腹腔肿瘤等等。 除了肺部疾病以外，再就是呼吸道阻塞，肺能正常呼气，但到喉部的气道被阻塞了，气流受阻。就像给一个充满的气球放气，你用手掐着气嘴，气也会放的很慢。 这类疾病，第一是哮喘。哮喘的病理变化是气管平滑肌收缩，气道变窄，那么空气不管出入都会受阻，相应的呼气时间也会延长，气流变弱。 第二是气管肿瘤。气管里长出来了一个实质性的病变组织，那么气流出入必然受阻，这个很容易理解。包括良性的乳头状瘤、骨软骨瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤以及平滑肌瘤和恶性的鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。这类疾病误诊率极高。 第三是慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病，这类疾病是临床上最常见的。 早期阻塞以支气管的炎症分泌物为主，也是痰。痰粘附在支气管壁上，导致气道变窄，空气出入受阻。除非是急性发作，炎症分泌物大量增多，一般不会明显阻塞呼气出入。 随着病情进展，慢性炎症破坏小支气管壁软骨，无法支撑支气管，塌下来了，那么呼气的时候，支气管就会过度收缩，空气在肺泡里残留。此时已经出现器质性损伤了。 反复呼吸系统感染对肺组织和肺泡壁的损伤也在加重，导致多个肺泡融合成肺大泡，肺部空洞化，呼气受阻。 另外就是炎症反复不愈，之前咱们讲了一个病灶纤维化的的概念，这里也是如此。肺泡周围的毛细血管组织被破坏掉了，肺组织供血减少，没有营养供应，肺泡逐渐失去弹性。 严格来说，今天讲的病理生理很不准确，但一篇文章承载不了这些内容。 另外就是一些脑部疾病，如果损伤了呼吸中枢，也可能会出现此类症状，比如肿瘤、脑出血、脑部感染等等。但无奈知识储备不够，暂且不表。 临床上如果病人出现喑哑、发声无力的症状，要结合病史全面诊断来确定病因，但多是一些重疾和慢性疾病终末期有此症状。 |
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