原创 梅斯医学 神经新前沿 2022-07-01 20:00 发表于湖北 脑小血管病(Cerebral small vessel disease, CSVD)是指在CT或MR脑成像或病理检查中发现的大脑病变，认为是由穿入大脑的小血管病变引起的，主要是白质和深部灰质。 在老年患者中，CSVD是25%缺血性卒中和大多数出血性卒中的原因。CSVD也是血管性认知障碍和血管性痴呆的最常见原因，在混合痴呆和其他痴呆病中很常见，也是老年人步态和平衡问题以及情绪障碍的常见原因。 CSVD 的主要影像学特点包括：近期皮质下小梗死、腔隙、脑白质高信号、脑微出血、脑萎缩等。其中隐性脑小血管病（ccSVD）在神经影像学上常见，没有明显神经系统表现，但能增加未来卒中、认知障碍、依赖和死亡的风险。 
ccSVD所需诊断性检查主要包括以下2个方面：即识别常见脑血管危险因素和确定脑卒中的潜在病因。筛查常见的脑血管病的危险因素，如家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症等，并进行规范化的评估。 高血压是ccSVD发生、发展的重要因素，降压治疗是控制SVD发生发展的重要手段，不仅仅血压水平包括收缩压和舒张压需要重视，血压变异性也需要关注。（1）控制高血压是ccSVD发生和发展最有效的方法；（2）强化降压，将收缩压控制在130 mmHg以下，可能会获得更好的效果；（3）部分ccSVD合并大动脉粥样硬化的血管狭窄，需要注意降压幅度和速度；（4）血压变异性对ccSVD的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效，如钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂；（5）降低血压预防老年人卒中后认知功能障碍的有效性目前仍存在争议，然而鉴于降压治疗对血管性结局存在益处，因此建议存在血管性危险因素的人群控制高血压。对于影像学发现的隐匿性脑小血管病（ccSVD）患者，是否需要抗血小板药物来预防，仍无统一结论。基于SPS3、CHANCE亚组分析以及CSCP2的研究结果，目前对于明确为CSVD的轻型卒中，建议以单一抗血小板治疗为主。同时CSPS2研究显示，西洛他唑可能在CSVD中更有优势。有关无症状CSVD的研究未能提供抗血小板药物使用的证据。2021年欧洲卒中组织（ESO）发布的ccSVD管理指南指出：（1）不建议对ccSVD患者进行抗血小板治疗，以减少缺血性或出血性卒中、认知功能下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动障碍或情绪障碍等临床结局事件；（2）对于没有其他适应证的ccSVD患者，不建议使用抗血小板药物来预防临床结局；（3）根据现有的知识，如果没有其他适应证，使用抗血小板药物来预防脑SVD的进展对老年患者（≥70岁）可能是有害的。SPARCL研究结果提示，他汀类药物对所有类型卒中包括腔隙性梗死都有降低复发风险的效果。他汀类药物除了能降低胆固醇外，还兼备改善内皮功能、抗炎或神经保护作用，可能同样适用于CSVD患者。对于无症状CSVD，他汀类药物的使用指征较为宽松。1.没有足够的证据证明他汀能预防ccSVD，无法就降低血脂提出明确的建议。然而，已经认识到降脂在血管事件高危人群的一级预防中是有效的；2.ccSVD患者即使没有其他的他汀类药物治疗的适应证，也可以考虑使用他汀类药物降低血脂，目的是延迟ccSVD的进展，尽管这种延迟进展的临床意义仍有待证实。对于可能患有ccSVD的糖尿病患者，我们建议使用当前基于指南的降糖治疗，包括推荐的血糖和糖化血红蛋白目标，个体化治疗。没有特定的证据推荐某种更好的特定的药物及降糖方式。对于没有任何血糖控制指征的ccSVD患者，我们建议不要降低血糖。对于ccSVD患者，我们建议不要使用传统的抗痴呆药物，包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚，作为减少认知能力下降或痴呆的手段。考虑到目前胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺在ccSVD患者中应用的证据不足，且在血管性痴呆患者中作用甚微，我们建议不要在ccSVD患者中使用这些抗痴呆药物，以预防或减少认知功能下降。没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可以预防ccSVD患者的临床结果。然而，ccSVD患者以促进健康的生活方式干预（包括但不限于保持健康的体重，促进锻炼，不吸烟及过量饮酒，保持健康饮食等）在血管疾病一级预防中是合理的。
ccSVD是脑部成像扫描的常见发现，尤其是在 50-55 岁或以上的人群中，并且已知会增加卒中、痴呆、依赖、行动不便和情绪障碍的未来风险。目前对于脑小血管病变的诊治关键在于预防，严格控制各种血管性危险因素、纠正不良生活方式、适当锻炼可以预防脑小血管病的发生或延缓其进展。我们强调并强烈鼓励对ccSVD的临床结果进行更多的研究，深入研究ccSVD发生及损伤修复的分子机制对于ccSVD的早期诊断、准确评估、有效治疗策略和药物研发具有重要意义。参考文献： [1] 胡文立, 袁俊亮, 王双坤,等. 加强重视无症状性脑血管病[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(9):897-900. [2] Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Small vessel disease: mechanisms and clinical implications. Lancet Neurol. 2019 May 13. pii: S1474-4422(19)30079-1.[3] 中华医学会神经病学分会, 中化医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国无症状脑梗死诊治共识[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(9):692-697.[4] 中国脑小血管病诊治专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(07):716-726.[5] Wardlaw JM,Debette S, Jokinen H,et al.ESO Guideline on covertcerebral small vessel disease.Eur Stroke J.2021;6(2):IV.doi:10.1177/23969873211 027002[6] European Stroke Organisation 2021,ESO Guideline on covert cerebral small vessel disease.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) CXI–CLXII. |
