2021 ESO指南：隐蔽性脑小血管病

前言

脑小血管病(Cerebral small vessel disease, SVD)是指在CT或MR脑成像或病理检查中发现的大脑病变，认为是由穿入大脑的小血管病变引起的，主要是白质和深部灰质。全谱包括在神经影像学中偶然发现的隐蔽的大脑SVD (ccSVD)，以及与脑卒中、认知衰退或痴呆、情绪或身体功能障碍相关的SVD临床表现。描述得最好的病理解剖脑病变是白质高信号 (WMH)、腔隙性梗死、微出血和血管周围间隙扩大。

在老年患者中，SVD是25%缺血性卒中和大多数出血性卒中的原因。SVD也是血管性认知障碍和血管性痴呆的最常见原因，在混合痴呆和其他痴呆病中很常见，也是老年人步态和平衡问题以及情绪障碍的常见原因。因此，SVD患者可能会去卒中门诊、认知、运动障碍或神经精神科门诊就诊。

然而，在无明显神经学体征和临床表现的人的CT或MRI脑成像中也经常发现SVD，导致这些病变被称为“沉默”或“隐蔽”的大脑SVD，因此在本指南中称为ccSVD。因此，具有ccSVD CT或MRI征象的受试者经常被全科医生和各种诊所遇到。随着年龄的增长，患有ccSVD病变的人数以及每个个体的ccSVD病变的数量和程度都在增加，这意味着可以认为是正常的病变的数量或体积会随着年龄的变化而变化。这些病变通常随时间延长而延长，但也有可能恢复。ccSVD是重要的，因为它增加了未来卒中、痴呆或死亡的风险，无论是对有ccSVD损害的人还是任何类型的卒中患者。于越来越多的证据表明 cSVD 的 MRI 标志物发现与任何年龄的并发症风险相关，而且我们不知道有任何工作可以确定 SVD 的“安全”阈值，因此我们目前不鼓励使用“年龄规范” 。

结果

PICO 1：对于患有隐蔽性脑小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，进行降压治疗，与较不强烈或避免这种干预相比，是否可以降低缺血性或出血性卒中 (1.1)、认知能力下降或痴呆 (1.2)、依赖性 (1.3)、死亡 (1.4)、MACE (1.5)、生活自理 (1.6) 或情绪障碍 (1.7)？

(i)对人群中的高血压患者（其中许多人预计患有 ccSVD）进行抗高血压治疗可降低卒中、心血管事件的风险（以及最近较弱的证据证据表明可降低痴呆或认知障碍的风险）；和

(ii) 抗高血压治疗对减缓 ccSVD 进展的益处。

循证推荐

我们建议对高血压 ccSVD 患者（≥140/90 mmHg）进行降压治疗，以防止 SVD 病变的进展和相关的临床表现。

证据质量：非常低

推荐强度：强干预

专家共识

· 所有小组成员都建议：应适当监测和控制血压。如果血压控制良好，我们不能建议任何特定的抗高血压治疗。

· 大多数小组成员认为：对于 ccSVD 患者，尽管比传统降压指南更强化的降压与 WMH 负担进展缓慢相关，但目前没有足够的证据系统地主张将血压水平设为低于标准目标。

·所有小组成员建议:在ccSVD患者中，由于其他原因推荐更强的降压目标，没有强有力的证据表明这可能是有害的。

· 根据目前的证据，指南小组一致反对对血压正常的 ccSVD 患者进行系统性降压。

PICO 2：对于隐性脑小血管病 [WMH 和/或腔隙梗死] 患者，进行抗血小板治疗，与强度较低或避免这种干预相比，是否能降低缺血性或出血性卒中 (2.1)、认知能力下降或痴呆 (2.2)、依赖性 (2.3)、死亡 (2.4)、MACE (1.5)、生活自理 (1.6) 或情绪障碍 (1.7)？

循证推荐

我们建议不要在 ccSVD 患者中使用抗血小板治疗作为减少缺血性或出血性卒中、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动能力或情绪障碍等临床结果事件的手段。

证据质量：非常低

推荐强度：弱反对

专家共识

大多数小组成员同意：

· 当ccSVD 患者没有其他适应症时，我们建议不要使用抗血小板药物来预防该治疗的临床结果。

· 根据现有的知识，如果不存在其他适应症，使用抗血小板药物来预防脑 SVD 进展对于老年患者（≥ 70 岁左右）可能是有害的。

PICO 3：对于隐性小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，进行降脂治疗，与不那么强烈或避免这种干预相比，是否可以减少缺血性或出血性卒中 (3.1)、认知能力下降或痴呆 (3.2)、依赖性 (3.3)、死亡 (3.4)、MACE (3.5)、活动 (3.6)、情绪障碍 (3.7)？

循证推荐

我们没有发现足够高质量的证据来预防ccSVD的临床结果，从而对降脂提出明确的建议。然而，我们认识到，在血管事件高危人群的一级预防中，降脂是有效的。

证据质量——非常低

推荐强度 - 干预弱“？

专家共识

小组成员勉强赞成：

· ccSVD 患者即使不存在他汀类药物治疗的其他指征，可以考虑使用他汀类药物降脂，目的是延缓 ccSVD 的进展，尽管这种延迟进展的临床意义仍有待证实。

PICO 4：对于隐性脑小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，进行生活方式干预 [戒烟、减轻体重、饮食干预、体育锻炼、认知/社会干预、睡眠/CPAP 或综合干预这些] ，与不那么强烈或避免这些干预措施相比，是否降低缺血性或出血性卒中 (4.1)、认知能力下降或痴呆 (4.2)、依赖性 (4.3)、死亡 (4.4)、MACE (4.5)、行动能力 (4.6) 或情绪障碍 (4.7)。

循证推荐

对于ccSVD患者，我们认为体育锻炼对认知能力、运动能力、脑血管事件发生率和全因死亡率都有有益的影响，因此，一般建议有规律的体育锻炼。然而，我们不能根据目前的证据就具体的物理干预提出建议。

证据质量：极低

推荐强度：弱干预“？

在 ccSVD 患者中，没有明确的证据表明其他非身体生活方式干预对临床结果有有益影响。

证据质量：非常低

推荐强度：无推荐

专家共识

所有小组成员都建议：

· 没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可以预防 ccSVD 患者的临床结果。

·然而，ccSVD患者以促进健康的生活方式干预（包括但不限于保持健康的体重，促进锻炼，不吸烟及过量饮酒，保持健康饮食等）在血管疾病 一级预防中是合理的。

PICO 5：对于可能（或可能不需要）降糖治疗的隐蔽性脑小血管疾病 [WMH 和/或腔隙性脑梗死] 患者，服用降降糖药物，与强度较低或避免这些干预措施相比，是否可减少缺血性或出血性卒中（5.1）、认知能力下降或痴呆 (5.2)、依赖性 (5.3)、死亡 (5.4)、MACE (5.5)、活动能力 (5.6) 或情绪障碍 (5.7)？

循证建议

对于可能患有ccSVD的糖尿病患者，我们建议使用当前基于指南的降糖治疗，包括推荐的血糖和糖化血红蛋白目标，个体化治疗。没有证据推荐任何特定的降糖治疗。

对于没有任何血糖控制指征的 ccSVD 患者，我们建议不要降低血糖。

证据质量：非常低

推荐强度：无推荐

专家共识

所有的小组成员都同意在在患有 ccSVD 糖尿病前期或糖尿病患者中：

·适当监测血糖水平，按医疗标准控制血糖水平。

·我们不能推荐任何特定的药物来获得合适的血糖水平。

·目前还没有足够的证据建议将特定的葡萄糖或糖化血红蛋白水平与标准目标区分开来。

·没有证据支持任何降低正常血糖水平的治疗干预。

PICO 6：对于隐蔽性脑小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，使用常规抗痴呆药物 [例如 美金刚、多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明等]，与避免这些干预措施相比，是否能降低认知能力下降或痴呆？

循证推荐

对于 ccSVD 患者，我们建议不要使用传统的抗痴呆药物，包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚，作为减少认知能力下降或痴呆的手段。

证据质量：非常低

推荐强度：反对干预 # 弱？

专家共识

大多数小组成员建议：

考虑到目前胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺在ccSVD患者中应用的证据不足，且在VCI或血管性痴呆患者中作用甚微，我们建议不要在ccSVD患者中使用这些抗痴呆药物，以预防或减少认知功能下降。

所有小组成员都建议：没有足够的证据表明在 ccSVD 患者中使用任何其他抗痴呆药物来预防或减少认知能力下降。

总结

隐蔽性（没有任何明显的临床症状）小血管病是脑部成像扫描的常见发现，尤其是在 50-55 岁或以上的人群中，并且已知会增加卒中、痴呆、依赖、行动不便和情绪障碍的未来风险。目前尚无指南支持在脑部扫描中发现患有 ccSVD 的人的治疗，以降低他们卒中、认知能力下降或痴呆症或其他可能限制其独立性的身体或精神问题的风险。ESO 指南 ccSVD 小组成立并使用经批准的方法来评估当前文献以获取证据，以帮助降低被发现患有 ccSVD 的人的健康问题风险。

我们搜索了截至2020年12月的文献，寻找关于ccSVD和预防卒中、认知衰退或痴呆、心脏病发作、依赖他人、行走或情绪问题的治疗方法的研究，共发现8302项研究。我们关注的是常用的预防卒中的治疗方法，比如阿司匹林，控制血压，降低血液中的脂肪(胆固醇)水平，还有生活方式，比如戒烟，锻炼，饮食，包括维生素，睡眠，以及控制血糖的药物以及治疗痴呆的药物。考虑随机临床试验的准确性，我们纳入了随机临床试验。

我们发现只有少数研究是关于ccSVD的，但我们使用了所有我们认为相关的信息。这表明ccSVD患者应该检查血压，如果血压高，则需要根据当前的血压指南仔细控制血压。除非他们有充分的理由，比如以前的心脏病发作或卒中，否则 ccSVD 患者不应服用阿司匹林或氯吡格雷等药物来降低血液中血小板的粘性，因为这些药物可能对 ccSVD 无益。ccSVD患者可以服用他汀类药物治疗,因为 ccSVD 代表了一组血管事件（如中风）风险增加的人群，降脂有益于血管疾病的一级预防——这不太可能造成很大的伤害，并可带来一些获益。患有ccSVD的患者应戒烟，吸烟在许多方面都是有害的，包括对大脑。他们应该定期锻炼，因为锻炼除了对健康有益外，还可能有助于阻止认知能力的下降，推迟痴呆症的发作。健康的饮食，包括大量的绿叶蔬菜，避免超重和良好的睡眠习惯对整体健康都很重要。糖尿病和ccSVD患者应根据现行的《糖尿病指南》重点控制血糖。我们发现没有理由表明目前用于治疗阿尔茨海默氏症的药物，如胆碱能药物或美金刚，会帮助 ccSVD 患者，除非有其他原因服用这些药物。

我们强调并强烈鼓励对ccSVD的临床结果进行更多的研究，这些临床结果可以由患者自己或他们的亲属观察，而不仅仅是看大脑是否在影像学上更正常。目前有很多其他药物批准用于其他血管或大脑疾病或炎症性疾病，这些疾病的效果需要观察，以确定是否有助于阻止ccSVD的发展和临床疾病。还需要更多的新型药物靶向作用机制，目前正在研究中。所有这些都应尽快进行临床试验。