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继续讲金匮要略方论。 【语声啾啾然细而长者，头中痛】 “啾啾”，是象声词，大家可以发一下这个音，它就是细长的。原意是细小的声音。 病人为什么不敢放声说话呢？因为头痛。张仲景这里总结的也没错儿。 临床上偏头痛患者就是不敢大声说话，一说话头痛就加重。 偏头痛，对于患者和医生来说，都很头痛。它的诱因太多了。 之前有个病人，他是食物过敏，吃鸡蛋就会偏头痛，饮食上戒除了鸡蛋之后，偏头痛就不再发作。 如果细说病因，根本数不过来。 今天重点讲一下病理生理变化。 临床上可以分为两大类，有前兆性偏头痛与无前兆性偏头痛。 有前兆性偏头痛在发作前几个小时或者几天内可能会出现情绪变化、食欲增强或口渴、想吃甜食及嗜睡等症状。 在头痛发作半小时内出现恶心，以及视觉症状，比如畏光、眼前有火花、出现幻觉、另外对声音和气味也很敏感，忍受不了声音和怪味儿。 此类在血管变化前，下丘脑和中枢神经已经出现功能异常，所以就要想是不是中枢神经功能异常在先，血管变化属于继发性的。 无前兆偏头痛,顾名思义就是在头痛发作前没有征兆，突然就会头痛，发作早期以轻微钝痛，或者痛感很轻微，之后是剧烈的搏动性头痛，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，大部分都是一侧性头痛。一次发作持续一到三天，间歇期一切正常。 总的来说，偏头痛以单侧头痛、恶心、呕吐、畏光为主症。 偏头痛发作的病理生理变化应该怎么来理解呢？ 有偏头痛病史的人都知道，发作时单侧血管搏动感很明显。个人观点来说，这个病就是血管异常收缩舒张导致的。一些因素会直接诱发血管异常收缩舒张，比如受凉； 一些因素是通过影响神经中枢功能，导致血管继发性的异常收缩舒张，因为血管收缩受交感神经支配，比如情志因素，特别是天性敏感、胆怯、易受挫折、容易紧张、爱较真的人，就属于偏头痛高发人群。 这样说也不完全对，但无奈这个病太复杂。 这个病的发病初期，脑血流量会下降，大概在20%—50%左右；头痛期血流会恢复正常或者是增加，最多能增加90%以上。 血流变化反映的是血管舒缩状态。早期血管收缩，脑血液灌注减少，中后期血管反而扩张，血液更多涌向脑部。 这其中主要是脑部的小动脉血管收缩舒张异常，比如头痛期太阳穴这里的动脉血管异常搏动。但为大脑供血的椎—基底动脉和颈动脉并没有异常收缩。也就是说受累部位是小动脉血管。 过去认为头痛是脑灌注增加引起的，此时动脉血管扩张，刺激到动脉壁的痛觉神经，引发头痛。但这个说法不准确。 癫痫发作时，脑血流量能比平时增加300%—400%，血管扩张的更严重，但发作后的头痛远没有偏头痛来的严重。 考虑另一种可能就是，在发作早期，血管是处于收缩痉挛状态，此时血液灌注减少，导致颅内颅外循环末梢缺血。颅内循环末梢缺血，也就是脑缺血，引起脑皮层活动降低而产生局灶神经症状。把它叫脑缺血性神经痛也是合理的。 现代医学认为偏头痛目前无法治愈，但中医治疗此病疗效很显著。之前专门讲过这个病应该如何诊治，在讲川芎、吴茱萸汤的时候也讲过，有兴趣的可以回顾一下。 |
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