【衡道丨笔记】消化道淋巴组织增生性病变病理诊断 第一讲（下）

上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科主任王朝夫教授带来的「共同守'沪'，抗疫公益系列课程」受到了非常多病理同仁的关注，据后台统计，在线观看人数累计达3.6万人，点赞累计超过9.5万次。很多老师纷纷表示受益匪浅！

目前已播出六期课程，内容包括三期【消化道淋巴组织增生性病变病理诊断】和三期【阴茎鳞状上皮增生性病变病理诊断】，为了方便大家更好地学习，今天由上海交通大学医学院附属瑞金医院的王雪老师为大家带来《消化道淋巴组织增生性病变病理诊断第一讲》的配套学习笔记（下）。

上一篇笔记为大家汇总了王主任在直播中介绍的胃肠道淋巴瘤增生性病变病理诊断，以及8个病例，3个实战病例。今天为大家继续带来的是7个实战病例分析，以及诊断思路分析。

上一篇笔记链接：消化道淋巴组织增生性病变病理诊断第一讲（上）

上海交通大学医学院瑞金医院

病理科医师   王雪

 病理诊断路径

1. 1.     结合临床（了解临床必要信息；联系临床）

2. 2.     了解大体情况

3. 3.     光镜观察（“一盘棋”思维：镜下各成分间的联系）

4. 1)     组织结构
5. 2)     细胞类型及形态
6. 3)     间质类型
7. 4)     继发改变及伴随现象
8. 5)     生长方式
   4.     结合部位思考（考虑最像的，鉴别最常见的）
   5.     循证（充分、合理运用诊断的辅助手段）
   6.     陷阱之钟长鸣
   
   

 实战病例分享（续）

【实战病例四】

患者男性，65岁，胃窦占位活检

图1  左：膨胀性的界限，腺体消失 中：单核细胞样细胞染色质“open”（染色质发灰，正常小淋巴细胞染色质致密深染）右：上皮样的组织细胞点缀的“星空现象”

图2  左：CD20染色的量、质及分布不正常 右：CyclinD1显示该病变为套细胞淋巴瘤

思考：

1. 1.   走该走的“路”（做该做的工作）
2. 2.   阳性：帮助肯定；阴性：帮助排除
3. 3.   做“阴”、“阳”结合病理医生
4. 
   

【实战病例五】

患者男性，36岁，因大便异常就诊。内镜：大肠黏膜多发性息肉，行内镜息肉活检术。

图3  A：HE示膨胀性界限，无浆细胞伴随；B：CD20显示了膨胀性界限；C：CD5显示两类型号，其中深染是反应性的淋巴细胞，淡染的是肿瘤性异常表达CD5；D： CyclinD1显示该病变为套细胞淋巴瘤

【实战病例六】

患者男性，65岁，胃体活检。

图4  左：低倍镜显示膨胀性界限；右：高倍显示滤泡树突细胞（背靠背），无浆细胞伴随

图5  A：CD79α显示深染的为肿瘤细胞，淡染为浆细胞；B：CD21显示肿瘤与滤泡树突网有关；C：肿瘤细胞CD3-；D：CD5+；E：CyclinD1显示该病变为套细胞淋巴瘤 F：Ki67低

强调：光镜下形态评价要点：

1.      淋巴细胞出现的位置

2.      是否有浆细胞伴随

3.      淋巴细胞是否异型

4.      是否有膨胀性边界

5.      与周围腺体的关系

【实战病例七】

患者女性，67岁，腹部不适就诊。胃镜活检：皱襞光滑，形态走向未见异常，胃体可见一大小约0.6cm的息肉，表面欠光整，活检一块。

图6  左：淋巴细胞与腺体密切混杂，两种可能性：①炎症 ②高度侵袭性肿瘤；右：无浆细胞伴随，细胞染色质细腻，可见胞浆，为母细胞形态

图7  免疫组化显示：CD3-，CD20-，CD19+，CD10+，TDT+，Ki67高

诊断：浅表黏膜腺体间见淋巴组织增生，结合免疫组化标记结果，符合B淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病。由于活检标本中可供评价的有效成分少，请进一步完善骨髓、外周血等检查。

该患者骨髓内病灶如下图：

图8  免疫组化：TDT及Ki67显示骨髓受累

综上诊断：急性B淋巴细胞性白血病（Acute B lymphcytic leukaemia）

【实战病例八】

患者女性，69岁，胃窦溃疡性病变活检

图9  左：淋巴组织增生性病变；中：看到不典型腺体需想到：要么是癌，要么就是间质的不典型细胞导致上皮的修复性增生。看到淋巴细胞样细胞与腺体密切混杂需想到：间质的淋巴细胞样细胞要么是炎症，要么是高度侵袭性的肿瘤；右：无浆细胞伴随

图10  A：CD20- B：CD79α-，显示无浆细胞伴随 C：CD3+，肿瘤为T细胞，且显示膨胀性界限 D：CD5缺失代表肿瘤性

补充强调：表达CD3不表达或低表达CD5常见病变

1.      T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（恶性）

2.      NK/T细胞淋巴瘤/白血病（恶性）

3.      肠病相关性T细胞淋巴瘤（恶性）

4.      单行性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤（恶性）

5.      肝脾T细胞淋巴瘤（恶性）

6.      原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤（恶性）

7.      原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（恶性）

8.      原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性淋巴毒性T细胞淋巴瘤（恶性）

9.      Kikuchi淋巴结炎（组织细胞坏死性淋巴结炎）（良性）

注意：遇到T细胞增殖性病变，需做免疫组化CD2, CD3, CD5，CD7，理论上不应该丢失，如果丢失，需考虑肿瘤性

图11  A：CD56+显示膨胀性界限；B：TIA1+；C：Granyzme B+; D: Perforn+; E: Ki67高 F: EB原位杂交+

最后诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（Nxtranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type）

补充：结外NK/T细胞淋巴瘤不止发生在鼻腔，还可以发生在胃肠道，鼻型是指坏死重、血管壁有破坏及血管壁纤维素样坏死。

【实战病例九】

男性，74岁；胃体中部、胃体大弯下部占位；行内镜活检

图12  上：HE显示腺体淋巴细胞密切混杂：炎症或高度侵袭性淋巴瘤；下：细胞异型明显，核分裂象多

图13  A：CD20肿瘤细胞弥漫+；B：CD3-；C：CD5-；D：BCL6+；E：CD10+；F：MUM1-；G：KI67约100%+

注意：这时候可以诊断Burkitt淋巴瘤吗？不可以，只要在小孩到这个程度可以发了，但是成人要做FISH才能诊断

图14   分子检测：BCL2融合-；BCL6分离-；C-myc分离+示最终诊断为Burkitt淋巴瘤

注意：如果不做FISH法，建议发报告：高度侵袭性B细胞淋巴瘤，需FISH法检测进一步判断是Burkitt淋巴瘤，还是伴有二次/三次打击的高级别B细胞淋巴瘤，还是弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型，若临床制定治疗方案需要区分为何者，建议FISH法检测。

补充：

WHO肿瘤分类建议所有弥漫性大B细胞淋巴瘤都应该行二次/三次打击，但现实不允许。

一、出现以下七点情况的时候，强烈建议做二次/三次打击！（直接经验和间接经验）

1.    瘤细胞形态相对单一

2.    瘤细胞胞浆较丰富

3.    核分裂象活跃，凋亡现象明显

4.    有“星空”现象

5.    瘤细胞呈母细胞样形态（中等大小，染色质细腻，胞浆少）

6.    背景中反应性小淋巴细胞少

7.    间质纤维化

二、出现具有以下免疫表型的弥漫性大B细胞淋巴瘤建议做二次/三次打击！

1.    CD10+，BCL6+

2.    BCL2+

3.    C-myc：>30%或40%瘤细胞+

4.    Ki67：高表达

【实战病例十】

会诊病例，患者男性，35岁，右下腹痛1月余就诊。原单位病理诊断如图15

图15

图16  左：低倍镜显示淋巴组织增生性病变  右：细胞异型性明显，核分裂象多，可见崩解及凋亡现象，粒细胞伴随

图17  A：CD20肿瘤细胞弥漫+；B：CD3-；C：CD5-；D：CD21未显示树突网；E：CD10+；F：BCL6+；G：MUM1-；H：C-myc>50%+；I：BCL2-；J：KI67约100%+；K：显示分子三打击阴性，但11q异常

最后诊断：伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤（Burkitt-like lymphoma with 11q aberration）

 总结

一、淋巴组织增生性病变生物学行为（3种可能）。思路的“格局”

1.      反应性（炎症性）

2.      恶性（肿瘤性）：淋巴瘤/白血病。

3.      惰性（交界性）：大部分呈良性经过，小部分会进展。带有“惰性”字眼的淋巴组织增生性病变。

二、光镜下形态评价要点

1.    淋巴细胞出现的位置

2.    是否有浆细胞伴随

3.    淋巴细胞是否异型

4.    是否有膨胀性边界

5.    与周围腺体的关系

三、低倍镜总体判断

1.    “上轻”“下重”：

淋巴瘤/惰性淋巴组织增生；特殊炎症类型

2.    “膨胀性”边界：

惰性淋巴瘤/惰性淋巴组织增生

3.    腺体、淋巴细胞密切混杂：

炎症；高度侵袭性淋巴瘤/白血病

四、消化道淋巴组织增生性病变第一讲学习的疾病

1.    黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤

2.    套细胞淋巴瘤累及胃肠道

3.    急性B淋巴细胞性白血病累及胃肠道

4.    结外NK/T细胞淋巴瘤累及胃肠道

5.    Burkitt淋巴瘤

6.    伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤

时刻谨记：学习永远在路上！

直播回放

观看路径：进入“病理诊断体系课程”--点击“淋巴组织增生性病变病理诊断”--观看“消化道淋巴组织增生性病变病理诊断”

观看地址：

https://edu-pc./#/video/479

设计：鹏飞

编辑：小明