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导读 淋巴瘤分类繁杂、组织形态多样，发生于胃肠道的淋巴瘤由于缺乏淋巴结的典型结构进行对比，因此诊断中可能会有一定难度。加拿大皇家医学院（FRCPC）院士Skinnider博士曾就胃肠道淋巴瘤问题专门撰写了相关文章并发表于《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》，我们选择其中重点内容为大家编译介绍如下。 介绍 淋巴瘤分类繁杂、组织形态多样，发生于胃肠道的淋巴瘤由于缺乏淋巴结的典型结构进行对比，因此诊断中可能会有一定难度。加拿大皇家医学院（FRCPC）院士Skinnider博士曾就胃肠道淋巴瘤问题专门撰写了相关文章并发表于《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》，我们选择其中重点内容为大家编译介绍如下。 胃肠道可以直接与外源性抗原接触，生理状态下即存在大量淋巴组织，如上消化道的Waldeyer环以及小肠及大肠中的淋巴小结等。由于胃肠道含有大量淋巴组织，淋巴细胞类型繁杂，包括了B细胞、浆细胞及多种T细胞，因此有可能发生多种淋巴组织增生性病变。胃肠道标本中最常见为较小的活检标本，此时因为组织数量有限，加之这类标本中淋巴细胞容易出现挤压假象，因此诊断中难度较大。累及胃肠道的淋巴瘤主要类型简述如下。 细品 侵袭性B细胞淋巴瘤 多种侵袭性B细胞淋巴瘤均可累及胃肠道，如弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤，具体需结合形态学、免疫表型、分子遗传学特征做出正确诊断。鉴别诊断中，首先应确定细胞大小，但小活检中如有挤压则很难判断。 Burkitt淋巴瘤的特点为中等大小的单型性细胞弥漫浸润，常见显著的易染体巨噬细胞，低倍镜下呈现星空样。染色质呈细腻块状，可见多个小核仁。免疫组化CD20阳性，且表达CD10及BCL6。Ki-67增殖指数接近100%。BCL2一般为阴性，也可弱阳性。大部分病例具有MYC易位，但无BCL2及BCL6重排。 标本处理良好的情况下，根据细胞大小即可明确区分Burkitt淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，后者细胞形态更加多样，且至少会有部分大细胞成分。小活检中由于容易出现人工假象，必要时应结合免疫组化鉴别。弥漫性大B细胞淋巴瘤不表达CD10，BCL2强阳性，且增殖指数不会达到Burkitt淋巴瘤那样的近100%。需要指出的是MYC重排并非Burkitt淋巴瘤所特有，约10%的弥漫性大B细胞淋巴瘤也有该异常。 图7. Burkitt淋巴瘤（左）及弥漫性大B细胞淋巴瘤（右）：Burkitt淋巴瘤为中等大小的单型性细胞弥漫浸润，弥漫性大B细胞淋巴瘤则为中等大小及较大细胞，细胞具有多形性。
T细胞淋巴瘤 2008年世界卫生组织分类中将肠病相关T细胞淋巴瘤（enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）分为两种类型，1型EATL约占80-90%，一般伴有肠病；2型很少伴有肠病，且具有独特的形态学及免疫表型特征。根据相应的临床及病理特征，2016年世界卫生组织分类中对其进行了重新命名，1型EATL称之为肠病相关T细胞淋巴瘤，2型则重新命名为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma，MEITL）。 正如其名称所示，EATL与肠病密切相关，因此更多见于肠病高发人群，北欧人群多见而亚洲人群少见。患者可有肠病病史，很多患者仅表现为淋巴瘤周围黏膜可见肠病的组织学特征。组织学上EATL形态多样，但一般表现为中等至较大淋巴瘤细胞，常混杂不同的炎症细胞。免疫组化最多见为细胞毒性T细胞表型，即CD3、CD7、T细胞受体β、细胞毒性分子颗粒酶B、perforin、TIA-1阳性。一般不表达CD56；可表达CD30，但与形态学为大细胞有关，此时需与间变性大细胞淋巴瘤鉴别。周边黏膜一般表现为肠病特点，如绒毛变短，上皮内淋巴细胞增加。 图8. EATL：组织形态表现为多形性淋巴细胞浸润，伴嗜酸性粒细胞在内的炎症细胞浸润。 EATL诊断之前可能会有难治性肠病。所谓难治性肠病是临床诊断而不是组织学诊断，指严格无麸质饮食至少12个月后病变无缓解。临床诊断为难治性肠病后，可根据上皮内淋巴细胞的免疫表型及有无T细胞克隆将其分为两类。1型为正常免疫表型，且T细胞为多克隆。2型则为异常免疫表型，如CD8表达降低，且常有克隆性T细胞重排。2型患者更容易形成明显的EATL。尽管2型难治性肠病患者曾被称为“隐匿性”EATL或原位EATL，但还是应与明显的EATL区别开来，后者一般形成肿物，黏膜层及黏膜下层大量淋巴细胞浸润。 MEITL与肠病无明显相关，且多见于亚洲人群，形态学上一般表现为形态单一的小至中等细胞，且一般无炎症细胞浸润。周围黏膜中上皮内淋巴细胞数量增加，但一般不具备肠病的所有特点。免疫组化肿瘤细胞CD3、CD8、CD56阳性，表达T细胞受体γδ或T细胞受体αβ。分子遗传学上MEITL与EATL也有所不同，后者更多见MYC扩增，STAT5B突变也有报道，且具有该突变的病例均为表达T细胞受体γδ的表型。 图9. MEITL：组织形态表现为中等大小的单型性细胞浸润，无炎症细胞。 图10. MEITL周围黏膜可见显著上皮内淋巴细胞（左），这些细胞免疫组化CD3阳性（右）。 胃肠道还可发生其他类型T细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤。部分EATL病例可出现间变性形态且CD30强阳性，但只有周围黏膜无肠病的组织学表现、且血清学检测也无肠病表现时才可诊断间变性大细胞淋巴瘤。结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型也可累及胃肠道，但免疫组化表达EB病毒编码的小RNA及NK细胞表型可与EATL及MEITL鉴别。 惰性T细胞及NK细胞增生性病变
惰性T细胞及NK细胞增生性病变累及胃肠道时，容易误诊为侵袭性淋巴瘤。NK细胞增生性病变患者临床可无症状，内镜下一般表现为2cm以下多发病变，形态学可为隆起、黏膜出血、靶环样病变、表浅溃疡。可局限于单一部位，也可累及整个胃肠道。组织学上一般为中等大小至较大细胞浸润黏膜固有层，细胞核不规则，胞质丰富。累及胃部者偶见浸润至腺上皮，类似MALT淋巴瘤中的淋巴上皮样病变。免疫组化可显示浸润的细胞为NK细胞表型，一般CD3胞质阳性，CD56、CD7、细胞毒性分子颗粒酶B、perforin、TIA-1均阳性；不表达T细胞标记如CD5、CD4、CD8，EB病毒编码小RNA原位杂交阴性。随访过程中患者可表现为病变不进展、但持续存在，少数病例可出现缓解；因此对这类患者建议观察随访而不必治疗。 图11. NK细胞肠病：黏膜固有层内可见不规则淋巴细胞浸润。 图12. NK细胞肠病：黏膜固有层内浸润的不规则淋巴细胞，胞质丰富、淡染。 图13. NK细胞肠病免疫组化CD3（左）、CD56（中）阳性，EB病毒编码小RNA原位杂交阴性（右）。 胃肠道惰性T细胞增生性病变临床特点也可类似NK细胞肠病，并容易误诊为侵袭性外周T细胞淋巴瘤。患者可表现为类似炎症性肠病的症状，如腹泻、腹部不适、呕吐、食物过敏等。与NK细胞肠病类似，胃肠道惰性T细胞增生性病变可累及一个部位，也可多部位出现，小肠及大肠最易受累。内镜下表现为肠皱襞不同程度的增厚，形成“不规则”的表现或多发小息肉。组织学表现为小的淋巴细胞在黏膜固有层内非破坏性致密浸润，细胞核轻度不规则。大部分病例均为CD2、CD3、CD5、CD8、TIA-1、T细胞受体β阳性，也有CD4阳性或CD4及CD8均阴性的病例。Ki-67增值指数一般低于10%。所有患者临床病程均较长，但无进展或侵袭性表现，目前对这类患者的最佳治疗方案尚不清楚。 图14. 胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病：黏膜固有层内大量小淋巴细胞浸润。 图15. 胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病，黏膜固有层内小淋巴细胞，细胞核轻度不规则。 图16. 胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病免疫组化，瘤细胞CD3（左）、CD8（右）均阳性。
图17. 胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病免疫组化，瘤细胞不表达颗粒酶B（左），但表达TIA-1（右）。 参考文献 Lymphoproliferative Disorders of the Gastrointestinal Tract[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018,142(1):44-52. DOI:10.5858/arpa.2016-0610-RA
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