医案练习：吃饭就吐三个月的半夏泻心汤证

作者：程永民

医案练习：女，54岁，呕吐三月，吃饭必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，精神尚可。不易消化，嗳气，泛酸，吸入冷空气呕吐便顷刻发作。大便溏，一天两三次。口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉沉细弱，心下痞，腹软无压痛。

1.释证

吃饭必吐，多为清水，杂有食物-里。

心下胀满，不易消化，嗳气，泛酸，吸入冷空气呕吐便顷刻发作-里。

大便溏，一天两三次-里。

口干口苦-半，

舌淡红，苔薄黄里，

脉沉细弱，心下痞，腹软无压痛-里

2.辨证

心下痞，呕吐，口干口苦，心下胀满，大便溏，心下痞导致上热下寒的泻心汤证；

噫气，有气滞；

吐清水，反酸，大便溏，有水饮；

吸冷空气就呕吐，大便溏，里寒。

脉沉细弱，阴。

阴阳：阴

表里：半，里

虚实：实

寒热：夹杂

3.大局

呕，利，痞，上热下寒心下痞。

4.开方

半夏泻心汤加陈皮白术茯苓附子

半夏 黄芩 黄连 党参 干姜 炙甘草 大枣 陈皮 白术 茯苓 附子

【拟黄连汤原方治之：

黄连4.5g 党参10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大枣6枚三剂

二诊：呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术15g ，茯苓10g ，三剂。】

按：泻心汤证呕利痞，一般用半夏泻心汤，上逆厉害用生姜泻心汤，津液虚用甘草泻心汤。如果有了半表半里证，就是柴胡汤了。柴胡汤偏半表半里，泻心汤偏里，所以柴胡剂用黄芩，泻心汤用黄连黄芩。

只要是用了泻心汤，大方向正确，效果就会好。

心下痞，是心下水和热结，造成局部的淤堵，而肠胃整体是寒的。中焦滞涩不通，上热下寒，寒热夹杂，属于厥阴病范畴。

这个病人心下痞，胃里有水饮，胃弱，所以一吃饭就呕吐。用泻心汤苦破心下痞，干姜温里，人参大枣炙甘草补津液；用茯苓白术利水，病人就不呕了。如果病人没有心下痞，食谷即呕，是肠道淤堵，肠胃又寒，吴茱萸是对证的。

九方皋相马

穆公见之，使行求马。三月而反，报曰：“已得之矣，在沙丘。”穆公曰：“何马也?”对曰：“牝而黄。”使人往取之，牡而骊。穆公不说，召伯乐而谓之曰；“败矣，子所使求马者！色物牝牡尚弗能知，又何马之能知也?”伯乐喟然太息曰：“一至于此乎！是乃其所以千万臣而无数者也。若皋之所观天机也，得其精而忘其麤，在其内而忘其外；见其所见，不见其所不见，视其所视，而遗其所不视。若皋之相马，乃有贵乎马者也。”马至，果天下之马也。

注：九方皋相马，只看马是不是天下之马，超越了马的颜色、雌雄等外相，这是相天下之马的大局。辨证抓大局也是如此，抓大方向，不要纠结于一证一药，大方向正确，疗效必定好；大方向错了，纠结于一点忘了大局就是捡了芝麻丢了西瓜。

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