【解读】重视孕期轻度高血压的管理

本文引用格式： 淮静, 杨慧霞. 重视孕期轻度高血压的管理[J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(5) : 366-368. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220413-00363

摘  要

孕妇血压≥160/110mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时进行降压治疗已成为共识，但对于血压<160/110 mmHg的轻度高血压孕妇是否需要降压治疗目前各国建议仍不一致。我国指南推荐血压≥140/90 mmHg的孕妇需要采取降压治疗。近期一项研究发现，血压≥140/90 mmHg的孕妇接受降压治疗，能进一步改善妊娠结局，为我国指南推荐提供了证据支持。同时，目前有研究表明血压130～139/80～89 mmHg的“正常高值血压”孕妇不良妊娠结局风险增加，提醒应重视对于该部分人群采取密切监测等有效管理措施，以减少不良妊娠结局的发生。

【关键词】  高血压，妊娠性；病人医疗护理；妊娠结局

妊娠期伴发高血压严重影响母儿健康，包括增加孕产妇发生子痫前期或子痫、卒中、心力衰竭、肺水肿、急性肾损伤、胎盘早剥甚至死亡的风险，以及使早产、胎儿生长受限及围产儿死亡的风险增加等^［1］。因此重视妊娠期的规范化血压管理对于预防与改善不良妊娠结局具有至关重要的作用。

尽管在孕妇血压≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时进行降压治疗已成为共识，但对于轻度高血压（血压<160/110 mmHg）的孕妇，目前各国的建议仍不一致。最近，《新英格兰医学杂志》发表了一项在美国61个研究中心开展的大规模、多中心、开放性、随机对照的慢性高血压与妊娠（Chronic Hypertension And Pregnancy，CHAP）试验的结果^［2］。CHAP试验旨在探讨将血压控制在140/90 mmHg以下的策略是否可以在不影响胎儿生长的情况下降低不良妊娠结局的发生率，研究纳入收缩压140～159 mmHg和/或舒张压90～104 mmHg的孕周不足23周的单胎妊娠孕妇（若为正在接受降压治疗的孕妇，收缩压<160 mmHg及舒张压<105 mmHg也可纳入），受试者被随机分配至积极治疗组（以血压低于140/90 mmHg为控制目标）或对照组（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105 mmHg时才启动降压治疗，目标为低于140/90 mmHg），首选降压药是拉贝洛尔或硝苯地平缓释片；研究的主要结局指标包括严重子痫前期、孕35周前有医学指征的早产、胎盘早剥或围产儿死亡，安全性相关结局为出生体重小于第10和第5百分位数的小于胎龄儿的发生率，次要结局指标包括严重新生儿或母体并发症、子痫前期及早产^［2］。该研究在2015年至2021年共招募了29 772例受试者，最终纳入分析者2 408例，包括积极治疗组1 208例及对照组1200例。结果显示，2组孕妇的人口学及临床特征基本一致；积极治疗组的主要结局事件发生率低于对照组（30.2%与37.0%，aRR=0.82，95%CI：0.74～0.92），导致主要结局存在差异的因素为严重子痫前期及孕35周前有医学指征的早产；子痫前期的发生率在积极治疗组显著低于对照组（24.4%与31.1%，aRR=0.79，95%CI：0.69～0.89）。而对于安全性的分析，小于胎龄儿在积极治疗组及对照组间的发生率差异无统计学意义。该研究结果表明，对于轻度高血压的孕妇，目标血压低于140/90 mmHg的积极治疗策略与仅针对重度高血压降压的保守治疗策略相比，妊娠结局更好，且不增加小于胎龄儿的风险^［2］。因此该研究结果支持对轻度高血压的孕妇进行积极治疗。

目前国内外对于孕期的血压管理，使用降压药物的血压界值有所不同。2013年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南明确提出，当血压<160/110 mmHg时不推荐使用降压药物^［3］。2020年ACOG指南推荐，只有重度高血压（≥160/110 mmHg）持续时间≥15 min时，才建议迅速采取降压治疗^［4］。2014年澳大利亚和新西兰产科医学会提出降压界值为≥160/100 mmHg，根据具体病情也会选择≥140/90 mmHg的界值^［5］。加拿大妇产科医师学会指南则提出降压界值为≥140/90 mmHg^［6］。我国“妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”^［7］早已提出对于血压≥140/90 mmHg的高血压孕妇可以采取降压治疗，同时该指南在2020年更新时对于血压水平≥140/90 mmHg的孕妇建议使用降压治疗，以预防重度高血压的发生^［8］。CHAP试验的结果^［2］为我国指南的推荐进一步提供了证据。

美国心脏病学会（American Heart Association，AHA）近期发布的科学声明指出，ACOG前期降压界值的制定主要受以下几个方面的影响^［9］：（1）基于小型研究数据的观点：在没有其他心血管疾病的年轻女性中，在相对较短的妊娠期采用更严格的降压治疗没有近期及远期的健康收益；（2）担心降低母体血压可能损害子宫胎盘循环从而影响胎儿生长和健康；（3）胎儿宫内暴露于降压药物可能有畸形风险，导致降压药物使用相对受限^［10］。但随着研究的进展，更多证据支持降低降压界值。例如前期研究结果说明更积极的治疗可以预防轻度高血压进展为重度高血压^［10］；有证据表明子痫前期的神经系统表现（头痛、视觉障碍、抽搐发作）的病理生理学与后部可逆性白质脑病综合征相似，积极的降压治疗也许可以预防这种严重并发症；另外，孕期积极降压治疗可能会降低因出现子痫前期严重并发症需要立即终止妊娠的风险，从而延长孕周，降低早产及相应并发症的发生率。孕期积极降压治疗是否可有效减少妊娠期高血压疾病的近远期并发症仍有待于更多研究数据的支持。但在等待更多试验结果的同时，可以与患者充分沟通做到知情决策，并且可以通过特别关注与高血压不良结果相关的其他风险因素进行个体化治疗^［9］。

成人高血压治疗指南提出的降压治疗界值逐渐降低，以最大限度地降低死亡和并发症的远期风险。AHA临床实践指南工作组在2017年基于血压升高对成人远期心血管疾病不利影响的证据，对成人血压分类的建议进行了修订^［11］。新指南将高血压定义为收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg，并将其分为高血压stage1与高血压stage 2。其中，将收缩压为130～139 mmHg和/或舒张压为80～89 mmHg定义为高血压stage 1，即我国“妊娠期血压管理中国专家共识（2021）”定义的“正常高值血压”^［12］。

我国一项大样本回顾性研究显示，孕早期“正常高值血压”的低风险孕妇发生不良妊娠结局的风险增加^［13］。该研究共纳入47 874例孕20周前血压<140/90 mmHg的单胎妊娠孕妇，分为正常血压组38 826例、stage 1a组（130～134/80～84 mmHg）5 781例及stage 1b组（135～139/85～90 mmHg）3 267例；结果显示stage 1a组及stage 1b组孕妇妊娠期高血压疾病（17.5%、22.6%与7.5%）、妊娠期糖尿病（16.7%、18.3%与11.1%）、早产（4.7%、4.9%与3.8%）及低出生体重儿（3.2%、3.9%与2.6%）的发生率显著高于正常血压组；进一步根据体重指数进行分层分析，结论一致。该研究结果提示，孕早期“正常高值血压”孕妇的不良妊娠结局风险增加，对该部分人群加强监护及管理是否可改善妊娠结局还需要更多的研究^［13］。“妊娠期血压管理中国专家共识（2021）”对该类患者的血压管理进行了规范，即在临床工作中需对该类患者进行动态血压监测，并重点关注体重、尿蛋白变化等，重视其子痫前期等不良妊娠结局的预防^［12］。

综上，妊娠期血压管理的界值已经较以往降低。近期研究结果表明对于轻度高血压孕妇进行积极的降压治疗，可有效改善妊娠结局且不增加小于胎龄儿的风险。孕早期“正常高值血压”的孕妇，不良妊娠结局风险会增加，对该部分孕妇加强监护及管理是否会改善妊娠结局，仍需进一步研究。孕期对不同血压水平的孕妇进行相应管理十分必要，进一步探讨使用降压药物的血压界值对孕妇及其子代心血管和其他结局的长期影响，可能会进一步阐明血压管理的意义。

参考文献

[1]      Greene MF, Williams WW. Treating hypertension in pregnancy[J]. N Engl J Med, 2022 Apr 2. DOI:10.1056/NEJMe2203388. Online ahead of print.

[2]      Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al.Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy[J]. N Engl J Med, 2022Apr 2.DOI: 10.1056/NEJMoa2201295.Online ahead of print.

[3]      Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on hypertension in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2013,122(5):1122-1131. DOI: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.

[4]      Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222[J]. Obstet Gynecol,2020,135(6):1492-1495. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003892.

[5]      Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2015,55(5):e1-e29. DOI: 10.1111/ajo.12399.

[6]      Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, et al. Hypertension Canada's 2020 Comprehensive Guidelines for the prevention, diagnosis, risk assessment, and treatment of hypertension in adults and children[J]. Can J Cardiol, 2020,36(5):596-624. DOI:10.1016/j.cjca.2020.02.086.

[7]      中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华围产医学杂志,2016,19(3):161-169. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.03.001.

       Hypertensive Disorders in Pregnancy Subgroup, Chinese Society of Obstetrics and Gynaecology, Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment guideline of hypertensive disorders in pregnancy (2015)[J].Chin J Perinat Med,2016,19(3):161-169. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.03.001.

[8]      中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J].中华妇产科杂志,2020,55(4):227-238. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200114-00039.

   Hypertensive Disorders in Pregnancy Subgroup, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment of hypertension and pre-eclampsia in pregnancy: a clinical practice guideline in China(2020)[J].Chin J Obstet Gynecol,2020,55(4):227-238. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200114-00039.

[9]      Garovic VD, Dechend R, Easterling T, etal. Hypertension in pregnancy: diagnosis, blood pressure goals, and pharmacotherapy: a Scientific Statement from the American Heart Association[J].Hypertension, 2022,79(2):e21-e41. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000208.

[10]      Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al.Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy[J]. N Engl J Med,2015,372(5):407-417. DOI: 10.1056/NEJMoa1404595.

[11]      Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA /AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA  Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Hypertension,2018,71(6):e13-e115.DOI: 10.1161/HYP.0000000000000065.

[12]      中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期血压管理中国专家共识(2021)[J].中华妇产科杂志,2021,56(11):737-745. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210506-00251.

   Hypertensive Disorders in Pregnancy Subgroup, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on blood pressure management during pregnancy[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2021,56(11):737-745.DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210506-00251.

[13]      Wu DD, Gao L, Huang O, et al. Increased adverse pregnancy outcomes associated with stage 1 hypertension in a low-riskcohort: evidence from 47 874 cases[J]. Hypertension, 2020,75(3):772-780. DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14252.

来源：中华围产医学杂志

作者：淮静  杨慧霞

单位：北京大学第一医院妇产科