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无锡市人民医院心血管内科吴小庆无锡市人民医院心血管内科吴小庆 高血压常常引起心室肥厚，特别是室间隔肥厚；但肥厚性心肌病也以心室肥厚为主要表现，如何鉴别是高血压引起的心肌肥厚，还是高血压合并肥厚性心肌病呢？ 流行病学特点：高血压左心室肥厚的发生率为20%~40%，随着年龄的增大，左心室肥厚的发生率增多常以室间隔增厚为主。左心室肥厚是高血压心血管事件及预后最强的独立预测指标，风险可升高2~4倍。 病理生理特点：高血压所致的左心室肥厚是一种心肌对血压升高的代偿性改变，主要为向心性肥厚，最后发生容量负荷增加引起离心性肥厚。左心室肥厚可导致舒张功能不全。 高血压合并左心室肥厚需与肥厚型心肌病（HCM）进行鉴别，有以下鉴别要点： （1）病史：高血压合并左心室肥厚，常见于中老年患者，存在高血压病史，血压较高，且长期降压控制不佳；而肥厚型心肌病以青壮年多见，常有家族史。 （2）临床症状：可以无症状，也可以有心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛、易疲劳等症状。肥厚型心肌病，尤其是肥厚梗阻型心肌病可出现晕厥甚至猝死。晚期出现左心力衰竭的表现。 （3）查体：高血压合并左心室肥厚者，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。而肥厚梗阻型心肌病患者胸骨左缘可出现粗糙的收缩中晚期喷射性杂音，可伴震颤，应用洋地黄制剂、硝酸甘油、静点异丙肾上腺素及Valsalva 动作后杂音增强，反之应用β- 受体阻滞剂、去甲肾上腺素及下蹲时杂音减弱。 （4）仪器检查： 1）超声心动图：对肥厚型心肌病诊断有重要意义：①室间隔肥厚与左心室游离壁厚度之比>1.5；②左心房室瓣前叶收缩期向前移动及主动脉收缩中期关闭现象；③心室腔小；④左心室流出道狭窄<2.0 cm；⑤左心室流出道血流速度加快；⑥休息时收缩期左心室心尖部心腔与流出道压力阶差>30 mm Hg，则认为存在左心室流出道梗阻。 对称性左心室肥厚时室间隔与左心室游离壁一致。目前认为高血压患者心肌肥厚>2.5 cm 时，才可以诊断高血压合并肥厚型心肌病；否则，应考虑高血压引起的心肌肥厚。 2）心电图：左心室或双室肥厚及ST-T 改变，深而倒置的T 波、房室传导阻滞和束支传导阻滞，其他心律失常如心房颤动等。 3）心脏MRI：其灵敏度高于超声心动图，对于诊断特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最为灵敏。还可以发现心肌纤维化组织。 4）心内膜下心肌活检及基因检测：对肥厚型心肌病诊断还可以借助免疫性荧光，可发现肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高，组织学可见心肌排列紊乱和肥大的心肌细胞。 基因检测是确诊肥厚型心肌病的“金标准”。 高血压合并左心室肥厚的治疗要点 （1）推荐使用RAAS 抑制剂联合CCB 或利尿剂（Ⅰ A）； （2）收缩压应降至120~130 mmHg（Ⅱ a B）。 |
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