糖尿病患者手术，围术期血糖控制目标是多少？要怎么控制？

案例

最近接诊了一名糖尿病患者，患者谭某某，女，70 岁，因「发现血糖升高 1 年，腹痛 1 月」入院。患者糖尿病病史 1 年，予口服降血糖药控制血糖，血糖控制满意。1 月来出现不明原因腹痛，伴体重下降，为进一步诊治来我院门诊。

患者谭某某见到我就问：「主任，我血糖控制正常，但是最近腹痛明显，是什么原因啊？」

是呀，到底是什么原因导致患者腹痛难耐？体查发现患者腹部压痛明显，告知患者需要住院进一步明确诊断。

入院后通过 CT 等检查诊断为：2 型糖尿病 胰腺占位性病变等。很明显，患者疼痛是胰腺占位性病变所致，需要手术治疗。围手术期需要改胰岛素控制血糖，但患者对使用胰岛素有抵触情绪，问：「主任，我血糖不算高，可以继续口服药降血糖吗？我担心使用胰岛素成瘾，以后口服药就无效了」。

经过反复解释，患者终于同意使用胰岛素，术前、术中及术后血糖控制满意，平安的度过了围手术期。今天就谈一谈糖尿病患者需要手术，如何平稳度过围手术期。

1. 糖尿病患者围手术期血糖会出现哪些变化？

围手术期（Perioperative period）即围绕手术的时期，包括术前、术中和术后三阶段。随着糖尿病患病率升高，外科手术患者中糖尿病患者比例逐渐升高，占 10% ~ 20%。

围手术期高血糖导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，诱发多种并发症，增加术后感染甚至死亡风险，因此，围手术期血糖管理至关重要。糖尿病患者围手术期血糖会出现哪些变化呢？

（1）糖尿病患者围手术期应激因素，加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使患者血糖在原有基础上进一步升高。

（2）术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及疼痛等应激可诱发机体分泌皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，促使血糖增高。

（3）围手术期患者根据病情需要使用激素、肠内外营养等，进一步增加高血糖的风险。

（4）长时间禁食可引起患者低血糖和血糖剧烈波动。

2. 糖尿病患者围手术期应该注意哪些事项？

糖尿病患者如果患一些疾病需要手术，要控制好血糖等指标，做好病情检测，为手术创造条件。

（1）健康教育

在术前与术后对患者及家属进行糖尿病健康教育。掌握糖尿病饮食及运动相关知识，了解使用降血糖药物的注意事项。

（2）围手术期病情的检测

检测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等指标，完善相关并发症的检测。根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，血糖监测 4 ~ 7 次/d。

（3）根据病情及血糖情况，选择合适的降糖方案

使血糖控制达标，这一点很重要，良好的血糖控制，有利于伤口的愈合。

3. 糖尿病患者围手术期如何选择降血糖药物？

糖尿病患者围手术期选择降血糖药物，应该根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型，决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。

（1）关于口服降血糖药物

无需禁食禁水的短小局麻手术可保留口服降糖药，也无需停用二甲双胍，肾功能不全者术前停用二甲双胍 24 ~ 48 小时；

磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；

新型药物钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）术前 48 小时停用；

其他几乎所有口服降糖药及非胰岛素注射剂，手术当日停用。

（2）关于胰岛素使用

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，由医生选择胰岛素的剂量及种类，糖尿病患者一定要遵从医嘱，合理使用胰岛素，却不可盲目拒绝使用。

4. 围手术期血糖控制目标是多少？

应根据患者的个体化情况、手术类型来制定血糖控制目标。

（1）一般手术

空腹血糖 6.1 ~ 7.8 mmol/L，餐后 2 小时 7.8 ~ 10.0 mmol/L。

（2）精细手术

建议更为严格的血糖控制目标，空腹血糖 4.4 ~ 6.1 mmol/L，餐后 2 小时 6.1 ~ 7.8 mmol/L。

（3）急诊手术

空腹血糖 7.8 ~ 10.0 mmol/L, 餐后 2 小时或者随机血糖  7.8 ~ 13.9 mmol/L。

5. 糖尿病患者术后如何控制血糖

（1）根据饮食状况

• 禁止饮食阶段：予胰岛素静脉输注，同时补充葡萄糖等营养物质。

• 进食流质饮食阶段：餐前短效胰岛素或者予基础胰岛素皮下注射。

• 恢复正常饮食阶段：基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动。

（2）根据手术类型

胰腺手术与胃肠手术：恢复正常饮食阶段推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可以根据病情使用基础胰岛素方案。

6. 出院前如何确定降血糖方案？

为糖尿病患者提供个体化的出院降糖治疗计划可以减少住院时间和再住院率，并提高患者满意度。

（1）血糖控制良好且行小型手术患者：术后正常饮食后恢复原有治疗方案；

（2）行大中型手术患者：待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案，建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访。

总结

糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需要特别重视，因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激还可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。

此外，高血糖可造成感染发生率增加，伤口愈合延迟，住院时间延长，影响患者的远期预后，过于严格的血糖控制亦可造成低血糖发生率增加，导致心、脑血管事件的发生。

因此，对围手术期血糖进行规范管理可提高糖尿病患者术后临床获益。围手术期血糖的正确处理需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之间良好的沟通与协作。需要患者与医务人员提高对围手术期血糖管理认识。

本文提到的患者谭某某，诊断为胰腺恶性肿瘤，行胰腺体尾部切除术，经过围手术期血糖的正规管理，血糖控制满意，手术后恢复良好，出院后予继续予基础胰岛素加餐时胰岛素控制血糖。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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作者 | 梅高财 主任医师

单位 | 怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）内分泌科

         怀化市糖尿病学专业委员会

         怀化市内分泌学专业委员会

         怀化市糖尿病康复协会

参考文献：

1. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）

2. 围术期血糖管理专家共识（2020 年版）