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提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有 一、病案介绍 彭某，女，40岁；30岁前体壮少疾，30岁生育二胎后，相继“四力”（精力、体力、记力、性能力）下降，运动渐少，熬夜渐多，体质渐弱，经量渐少。 一诊：2017年4月5日 30岁前月经常推后5-7天。但30岁后越推越后，甚至二月一潮。2016年9月以来，时间虽推后，但经量增多，5-7天干净，经尽仍感头昏、神疲、腰酸、腿软，常在经尽后2-3天得一次头稍痛、鼻稍塞、咽稍痛、肩背稍酸等“轻微”感冒，吃些温补散寒姜糖茶和红参炖乌鸡之后始得神气渐复。B超查子宫大小正常，子宫内膜7mm,未见子宫内膜息肉，性激素六项值正常，诊断为“无排卵功能性子宫出血”。刻诊：末次月经本该3月22日，推后13天昨天来潮，经量较多，夹血块，以乏力、怕冷、气短、嗜睡 表现突出；舌稍淡紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。从肝血虚寒、脾肾之气不足治：温经摄血汤加味： 熟地30克 白芍15克 川芎7克 炒白术15克 柴胡5克 五味子3克 续断5克 党参10克 肉桂2.5克（后下） 三七粉5克（冲服）。 5剂，每剂煎2次，匀成3份，三餐饭后半小时温服。 二诊：2017年4月23日 经量未减反增，经期从6天延至8天才净。经尽第3天即4月15日又作“轻微感冒”三天，服姜糖茶和食疗三天自行消退。刻诊：仍怕冷，纳少，神疲，且大便溏，日二三行，舌脉同上。仍从三阴虚寒治，温经摄血汤、举元煎、肾四味加减： 生晒参10克（另炖） 炙黄芪30克 炒白术15克 熟地30克 白芍10克 肉桂5克（后下） 炮姜10克 仙灵脾10克 补骨脂10克 炒杜仲15克 菟丝子15克 炙甘草10克 炒升麻10克 黑荆芥炭10克。 14剂。每剂煎二次，匀为3份，三餐饭后半小时温服。嘱心情放松，吃好、睡足、适量运动。 三诊：2017年5月21日 食量见增，大便变软，精神转振。5月6日微信嘱：续服二诊方10剂，经期则减半（1剂服2天）服。月经推后了20天，于5月11日来潮，但经量明显减少，五天干净，且胃口开，经尽后未再得轻“感冒”，相应睡眠变深，腰酸大腿发软显减，精神振作；但晨起口苦，舌稍嫩红、苔薄白，脉弦细，尺沉弱。乃甘温稍久，积成阴火上冒，仍用上方加炒黄芩5。 10剂，每剂煎2次，匀成3份，早、晚饭后半小时各温服一次，中午服金匮肾气丸，并再嘱调摄生活起居。 四诊：2017年7月5日 持续好转，末次月经6月13日，经量正常，五天净，饮食、睡眠、二便均可，“四力”渐增，晨起口苦消失，舌稍淡紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。欲作巩固。予汤丸二途，处三方： 1、汤剂：温经摄血汤、举元煎、肾四味加味： 生晒参10克 炙黄芪30克 炙甘草10克 熟地30克 肉桂5克（后下） 当归10克 白芍10克 升麻10克 炒白术15克 阿胶10克（烊化） 炮姜10克 补骨脂10克 续断10克 炒杜仲15克 炒黄芩5克 仙灵脾10克。 10剂。每剂煎3次，每次早晚服一次，送服全量药丸，共服30天。非经期服。 2、汤剂：温经摄血汤加减： 熟地20克 白芍10克 川芎2.5克 炒白术15克 党参10克 柴胡5克 五味子2.5克 续断5克 肉桂2.5克（后下）。 6剂，煎服法同二诊，送服半量药丸，经期服。 3、丸剂：温经摄血汤、举元煎、肾四味、五子衍宗丸加减： 红参10克 炙黄芪30克 炙甘草10克 升麻5克 炒白术15克 阿胶10克 艾叶5克 炮姜5克 补骨脂10克 续断10克 炒杜仲15克 炒黄芩5克 仙灵脾10克 巴戟10克 制首乌10克 五味子3克 菟丝子10克 枸杞10克 覆盆子10克 车前子10克 肉苁蓉10克。 14剂。做蜜丸。早晚各服一次，汤剂送服，经期每次4克，非经期每次8克，服用3月。 半年后告：月经正常，余症平复。 二、病案分析 1、如何应用温经摄血汤？从症状上看，本案是“经水后期而来多”，傅青主认为“后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余”，并出方温经摄血汤，“大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补中有益，温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也”，并称“三剂而经调矣”。析其方，大熟地一两 白芍一两 川芎五钱 炒白术五钱 柴胡五分 五味子三分 续断一钱 肉桂五分。可见，由四物汤去当归，加肉桂、柴胡、五味子、续断成方，且方后注说“倘元气不足，加人参一、二钱亦可”，如此，三阴俱补，补中稍泄。不止血而血自止，这正是傅氏拟方用药的独到之处。故一诊用之加三七粉。然而病反见增。其故何在？ 黄绳武先生在本方后评注道“月经后期不尽属寒证，即便属寒，亦有量多量少之分，量多者固多，量少者亦属常见”。说来也是，临床上月经延后者经量少者多，而量多反倒少见。彭坚先生则认为“读古人书一定要有辨证观点，用前人的方一定要把握其运用的范围”。例如温经摄血汤临床上就不一定如傅氏所说的“凡经来后期者，俱可用”。临床上，月经延后固然可因其寒，也可因其血热、气郁、血瘀。即便同样是寒，虽然有虚寒不足、实寒有余之分，但还要进一步分析是寒在太阴，或在少阴，或在厥阴，抑或三阴俱寒。当用某个方得心应手后，往往经验会代替理论。温经活血汤是一张好方，帮我治疗好不少月经推后量少的病人，传授者没错，错在被传授者生吞活剥，或不辩证去看待古人的学术和经验。 本案年届不惑，一诊不仅太阴脾气不足（食少体瘦），而且有清气下陷（气短）；不仅太阴脾气大衰，而且少阴肾气已经开始衰惫（“四力”下降和腰酸腿软）。本方虽说“大补肝、肾、脾之精与血”，但补肝血有余，而脾气与肾精则不逮。一诊仅用原方是故乏效。二诊起合用举元煎大补太阴脾气，并力举下陷之清阳，合肾四味兼补少阴肾气，以固护月经之主宰，如此肝肾脾三阴俱补，才逆转治疗困局。四诊汤丸并用，分期施方，非经期汤剂和丸剂沿续二诊用方思路，而月经期则独任温经摄血汤原方，因为二、三诊之后，月经基本正常，但内在的三阴虚寒及其气精血不足的病机仍存，故用此一方以为治本之举。 本方是傅氏治疗血虚有寒性月经不调方。其从三阴虚寒治疗月经病的组方思路可以借鉴。只要是此病机，不论月经提前推后、量多量少、期长期短，皆可作为基础方，随证加减。要特别强调的是，方中没用当归也许是虑其动血，但又用了更易动血的川芎，这只能从傅氏用经验用药去考虑，不必深究。临床上，只要血寒、只要有瘀芎归用之何妨？倒是有些女性吃了当归“会上火”，或胃中不适，或影响睡眠，温经摄血汤恰好没有当归，这成为这类寒性月经病患者的可选方。 2、从举元煎说几首益气摄血方：补气以生血摄血，升阳以举陷止血的代表方是补中益气汤。然而代表方适应证太广泛，而其化裁的常用方却常更具针对性。就月经过多或崩漏而言，举元煎、益胃升阳汤、固本止崩汤、固冲汤等都是补中益气的衍生方，都能用于太阴脾气不固，清阳不升所致的崩中漏下，或经多期长。 举元煎出自《东垣试效方》，主治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等证。病在三阴血分，但用药全在太阴，大剂量参、芪、术、草益气；小剂量升麻举陷，又无地、归、芍之腻胃，川芎之辛香温燥之动血，对于气陷经崩血多又胃口差、食纳少、大便溏者，正是本案需要干净利索，又不拖泥带水的对证之方。 益胃升阳汤是《兰室秘藏》方，由补中益气加黄芩清阴火止血、神曲开胃气以升清而成方。本案无发热、口干、口苦之阴火，也不耐黄芩、黄柏之苦寒，也因其纳少而难任当归之甘腻，故未作选。临床上可作为太阴气虚引起的月经先期、量多期长的基础方。 固本止崩汤是《傅青主妇科》方，由熟地黄(九蒸)、白术(土炒)各一两，人参、黄芪各三钱，当归(酒洗)五钱，炮姜二钱组成。其立方之意也在益气以生血，益气于补阴之中。用在月经崩势已弱，或预防再崩的好方。但其归、地之腻有碍升阳和开胃，且没有白术、升麻、柴胡等直接升陷之药，因而也未选用。 固冲汤是《医学衷中参西录》方，治冲脉滑脱之血崩或漏下不止。“冲脉隶于阳明”，实则也是治疗从脾胃入手之方。这从方中使用大剂量白术配黄芪可以看出，但找不到补中益气汤的影子。其特点有二：一是用大剂山萸肉配白芍，乃“元气脱于肝”，肝肾同源，补肝即可补肾，本质上仍属肝肾脾三阴俱补之方。二是配伍龙、牡、芍、茜、棕、五倍、海螵蛸之收涩药，塞流之力很大。补三阴以复旧与敛血崩以塞流，故冲脉密固。是一张塞流为主，澄源为次，兼顾复旧的救急方。临床遇上血崩本方总感缓不济急，必须加人参、附子、升麻等温补和升提药。但对于三阴虚寒引起的崩漏交替，或月经过多、经期过长、或月经提前等，则是一标本兼治的好方，不过如果合用举元煎，疗效会更好，而且见效即止，转手即是复旧和澄源于三阴虚弱之本。本案经量虽多但推后，故也未入选。 3、丸剂何以用五子衍宗丸：肾藏精主蛰，为封藏之本，班秀文在“治崩不忘肾”的原则下，对于崩漏疗效巩固(即复旧)偏喜补肾，而诸多补肾方中偏好治男子不育的五子衍宗丸，认为对室女崩漏尤有殊功。方中“菟丝子性味甘辛平，温而不燥，有补肾生精，养肝明目之功；枸杞子性味甘平，柔而不腻，能养阴益精、补血明目；覆盆子甘酸而微温，能补能敛，有补肾固精、明目缩泉之功；五味子酸而甘温，补肾养心，收敛固涩；车前子甘而微寒，能利水通淋，清热明目，反佐之功。全方补中有利，柔中有刚，以补为主，是阴阳并补平稳之方”。用之临床，本方不仅平稳好驾御，而且有效。不独室女崩漏，举凡月经不调无论经多经少，提前延后，一旦进入丸剂巩固治疗阶段，都可作为基础方。其中尤其车前子一药，精道、溺道、血道三道合一，皆可通中见补，不可或缺。选方用药的关键不在表面上的性别之异，而在其病机是否相同。因此，男妇两科之方通用是常有事，而且往往疗效不斐。 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物
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