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上消化道穿孔的治疗大多需要急诊手术，而随着微创化时代的到来。腹腔镜下的精细操作，相比开刀手术，带来的创伤更小，术后恢复更快。 主诉：饱餐后腹痛 10 小时。 查体：板状腹，全腹压痛，伴反跳痛，肝浊音界消失。 辅助检查： 腹平片示右侧膈下可见新月形气体影。  CT 示：膈下游离气体，腹盆腔积液，考虑胃肠道穿孔可能。  笔者就自己的一些经验进行简单梳理，不到之处，还请大家批评指正。 01. Trocar 的布局 除考虑手术的方便外，还需要考虑引流管的放置。  02. 探查 1）常规脐上或脐下切口建立观察孔。 2）同样先常规全腹盆腔探查养成一个良好习惯，大致了解一下腹盆腔污染情况，然后着重探查胃部及十二指肠；多数穿孔部位在胃窦部或十二指肠球部，需要注意的是，穿孔的部位有可能会被大网膜或小网膜覆盖，需要术中仔细的探查。  3）因为上消化道穿孔属于急症手术，术前胃肠减压至手术开始时间较短，胃肠减压还没有充分发挥作用，如果术中发现胃部膨胀过大，需要麻醉医生使用负压吸引进一步胃肠减压。这样更有利于探查。 03. 修补（以下术中图片属于另一个病人，与上述影像学资料不是同一个！） 1）确定穿孔部位后，还需要进一步确定穿孔部位的性质，必要的时候需要术中快速冰冻病理检查。
胃窦前壁穿孔 2）良性穿孔一般在腔镜下缝合修补即可。由于穿孔部位组织质脆，缝合的时候尽量减少组织的牵扯，原位打结，如果穿孔部位直径较小，可采取 8 字缝合或间断缝合 2～3 针。  腔镜下缝合穿孔 3）如果穿孔部位直径较大。间断缝合的基础上，大网膜加固效果更佳。 4）对于缝合线的选择，笔者通过使用比较，一般缝合线、可吸收缝合线和可吸收倒刺缝合线。个人认为可吸收倒刺缝合线使用效果最佳。 04. 引流 1）如果腹盆腔污染不严重，一般不需要大量生理盐水来冲洗。妥善放置引流管即可。 2）对于腹盆腔污染严重者，需要大量温生理盐水冲洗，尽可能的清理腹腔盆腔的脓苔脓液。  吸净腹腔中脓液 3）对于引流管的放置。笔者习惯常规腹腔盆腔放置两根引流管。依据引流「短、粗、直」的原则。腹腔引流管经右侧肋缘下 Trocar 孔放置在文氏孔，盆腔引流管经右侧麦氏点 Trocar 孔放置在盆腔最底部。 05. 后续治疗 上消化道穿孔的治疗手术并非最后一站，术后需要进一步 HP 检查和胃镜检查。健康教育同样必不可少。养成良好的规律作息和健康的饮食习惯也很重要。 策划 | 张洁 图片 | 作者提供 投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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