【原】成人膀胱憩室切除术和部分膀胱切除术

    在治疗孤立性膀胱肿瘤时，考虑保留膀胱时，部分膀胱切除术是一种选择，可与盆腔淋巴结切除术联合进行。多灶性疾病是膀胱部分切除术的禁忌证。膀胱憩室切除术可以针对肿瘤原因或在良性疾病的情况下进行。在考虑手术之前，应先解决膀胱憩室的病因。部分膀胱切除术和膀胱憩室切除术可以使用腹腔镜和机器人方法以及各种技术安全地进行，这些技术可以根据外科医生的偏好用于识别要切除的膀胱部分。应注意微创方法可能引起的并发症。应及时识别和处理血管和肠道损伤。应采取措施降低其他并发症的风险，例如感染、出血和漏尿。

膀胱憩室切除术可以针对肿瘤原因和良性病因进行。由于憩室是由膀胱壁无力形成的出囊，因此它们缺乏肌肉壁的支撑，并且通常不能适当排空。对于有症状的大憩室且引流不适当导致膀胱结石、癌症、复发性感染或输尿管反流或梗阻的患者，可能需要行膀胱憩室切除术。复位成形术也可能有益于精心挑选的逼尿肌收缩力受损男性。使用腹腔镜和机器人辅助腹腔镜方法进行膀胱憩室切除术已被证明是可行且安全的[3]。

在肌肉浸润性膀胱尿路上皮癌、进展风险高的膀胱癌或高级别疾病治疗失败的情况下，根治性膀胱切除术被认为是标准治疗。然而，对于希望避免根治性膀胱切除术相关并发症的优化候选者，在考虑膀胱保留治疗首次发生的孤立性肿瘤时，部分膀胱切除术是一种选择。如果对尿路上皮癌行部分膀胱切除术，也应同时进行双侧盆腔淋巴结清扫术，因为其对接受根治性膀胱切除术的患者有明显益处。部分膀胱切除术也适用于累及膀胱穹顶的脐尿腺腺癌患者。许多研究和报告证明了使用腹腔镜和机器人辅助方法的可行性

术前评估要求

术前检查应 包括基本实验室检查，如全血细胞计数、综合代谢检查、抗凝检查，如果营养状况是一个问题，则包括白蛋白和前白蛋白。识别贫血、电解质紊乱和任何血液恶液质可能有助于降低这些已知的术后死亡率和并发症的独立危险因素[14]。心血管检查应按照美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南进行[15]。腹腔镜手术的特殊注意事项包括肺功能检查和缺氧基线高碳酸血症的评估，因为患者在手术期间将处于陡峭的特伦德伦堡位置。肥胖不是腹腔镜手术的禁忌症，但可能需要使用超长穿刺器。

在考虑部分膀胱切除术时，术前评估的一个重要部分是排除原位癌的诊断。这可以通过进行多次膀胱活检以排除多灶性疾病来完成， 这是部分膀胱切除术的禁忌症。由于慢性膀胱出口梗阻可导致膀胱憩室的形成，因此在进行憩室切除术之前，应解决任何现有的梗阻。解决憩室切除术后的梗阻问题可能会过度强调 膀胱修复[16]。

程序/技术

患者定位

应放置患者 在低切石位置，所有压力点都衬垫，手臂、腿和胸部固定在手术台上。臀部可以过度伸展，桌子可以倾斜到低到陡的特伦德伦堡位置（图 18.1）。

图 18.1

患者体位 位于陡峭的特伦德伦堡位置

穿刺器放置

初始通路和吹气 可以使用Veress或Hasson技术来实现。对于传统的腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术，可以使用五端口或六端口配置，其端口位置类似于用于腹腔镜或机器人根治性前列腺切除术的端口放置。机器人手术系统的第三只手臂可以放置在右侧或左侧，具体取决于外科医生的偏好。至少需要一个辅助端口（12 毫米穿刺器）用于缝合和抽吸的进出。相机端口放置在脐带上 位置。对于接受尿路癌手术的患者，相机端口应放置在脐部3-5厘米的头颅处。穿刺器放置还应考虑任何先前的腹部手术（图18.2）。

图 18.2

机器人穿刺器模板

特殊注意事项

执行部分时 膀胱切除术，在穿刺器放置后首次插入腹腔镜时，应检查腹部是否有任何异常发现或异常解剖结构。应释放膀胱或侧壁的任何小肠或大肠粘连，或其他可能阻碍手术的粘连。为了进一步释放膀胱，可以在内侧脐带两侧切开腹膜，然后将其分开靠近尿道并向下解剖到耻骨。对于尿路上皮癌，双侧盆腔淋巴结切除术应在部分膀胱切除术和膀胱切除术完成后或进行部分膀胱切除术之前进行。盆腔淋巴结清扫术的技术与根治性膀胱切除术中的技术相同。

然后可以采用多种方法进行憩室的腹膜内识别。膀胱憩室切除术可以是 通过膀胱外或经膀胱入路进行[16]。经膀胱方法包括使用膀胱镜和柯林斯刀在腹腔镜观察下对憩室颈周进行评分，并留出足够的切缘[17]。可以使用机器人手术系统的TilePro功能以机器人方式监督该动作。膀胱外憩室切除术有几种技术。识别憩室的最直接和我们的首选方法详见下文的程序步骤，包括使用柔性膀胱镜透照膀胱壁（图 18.3）。关闭腹腔镜的光线并使用白光膀胱镜检查或近红外荧光成像将有助于显示憩室的位置。另一种可以采用的技术是将尿道导管插入憩室，同时充气位于憩室内的导管球囊[18]。在这种情况下，我们建议将理事会尖端尿道导管放在导丝上，以将导管尖端引导到憩室。该技术可以通过将亚甲蓝注入憩室以描绘其范围来增强[19，20]。根据憩室颈的大小，也可在憩室中插入血管导管，对憩室进行水化，以便于识别[21]。对几种识别和 膀胱憩室的机器人管理由Eyraud等人提供[22]。

图 18.3

通过柔性膀胱镜对膀胱进行透照有助于定位 感兴趣的领域

程序步骤

一旦膀胱 充分识别，我们首选经尿道插入的柔性膀胱镜进行透照，以确定膀胱憩室的精确位置或膀胱肿瘤的位置（图18.3）。

腹膜覆盖在所需的 然后切开膀胱部位（图18.4）。

图 18.4

腹膜切口 膀胱憩室或肿瘤部位区域

应使用系统方法进行解剖，以穿过膀胱周围组织。膀胱或膀胱憩室的部分可以用机器人系统的第三臂缩回，因为解剖 继续确保从憩室颈部或膀胱肿瘤部位有足够的边缘（图18.5）。

图 18.5

膀胱憩室被解剖 从周围的膀胱组织和膀胱

然后进入膀胱逼尿肌和粘膜层（图18.6）。

图 18.6

进入膀胱 从膀胱肿瘤部位或憩室颈

膀胱软镜用于确认入口点，并用于进一步引导夹层以确保足够的间隙。膀胱壁被圆周切除，直到到达最终附着物并同样切除。该操作通过执行柔性膀胱镜检查的助手执行，因为机器人控制台外科医生使用 TilePro 模式来指导解剖。膀胱部分切除术是否应 对于脐凸腺癌，切除不仅要宽，还要包括脐尿腺残余物。检查膀胱或膀胱憩室的部分，并将其放入标本取样袋中，以便在切口闭合之前进行后续提取。

膀胱缺损以两层方式用可吸收缝合线闭合。我们更喜欢使用带有SH针的2-0可吸收编织缝合线;然而，随着倒刺缝合线的出现，也可以使用 SH 针上的 2-0 V-Loc 缝合线。我们使用连续运行缝合技术关闭膀胱。根据外科医生的偏好，也可以使用间断缝合技术进行缝合（图18.7）。

图 18.7

膀胱黏膜 用 2-0 可吸收缝合线闭合

粘膜闭合，直到达到水密闭合。逼尿肌和浆膜同样在第二层中闭合，以 确保防水闭合（图 18.8）。

图 18.8

逼尿肌和浆膜 用2-0可吸收缝合线以防水方式闭合

膀胱切除后，通过尿道导管用 200 cc 无菌盐水扩张膀胱，以评估 闭合的完整性。任何渗漏的证据都可以通过中断的2-0可吸收缝合线来加强。然后用2-0可吸收缝合线以运行方式闭合腹膜（图18.9和18.10）。

图 18.9

腹膜 用可吸收缝合线以运行方式闭合

图 18.10

完成 腹膜闭合

排水注意事项

引流管和导管放置

放置盆腔引流管以评估 术后出血或漏尿。留置尿道导管维持 7-10 天，根据外科医生的偏好，在拔除尿道导管和尝试排尿之前，可以进行膀胱造影以确认膀胱没有造影剂外渗。

输尿管支架置入术

输尿管支架置入术可能 在手术时进行。如果要切除膀胱的部分靠近输尿管口，我们建议尽早进行膀胱镜下放置输尿管内支架，以帮助识别输尿管并预防医源性输尿管损伤[19]。如果手术过程中需要大量输尿管或膀胱夹层，这种预先放置的支架还可以确保上尿路引流[3，19]。支架可以在手术结束时移除，或者在广泛的输尿管夹层的情况下留置。留置支架随后可在移除尿道导管时在门诊处移除。在某些情况下，输尿管再植入术 由于输尿管靠近大膀胱憩室，可能需要这样做[23]。

辅助手术

良性疾病的注意事项

膀胱的常见病因 憩室是由前列腺肥大或其他原因引起的慢性膀胱出口梗阻。因此，确定膀胱出口梗阻的任何病因非常重要，应在膀胱憩室切除术前进行膀胱出口梗阻手术。这可能涉及进行经尿道前列腺手术或其他微创膀胱出口手术。在女性中，在膀胱憩室切除术之前解决膀胱和盆底功能也很重要。虽然获得足够的切缘很重要，特别是对于部分膀胱切除术，但同样重要的是避免过度切除正常膀胱壁以降低术后风险 排尿功能障碍。

恶性肿瘤的注意事项

关于 部分膀胱切除术用于肿瘤学控制，因为部分膀胱切除术在肌肉浸润性尿路上皮癌的治疗中很少使用和实用。2004年，Holzbeierlein等人发表了他们对58名患者的6年经验，证明在高度选择的患者中，部分膀胱切除术提供了可接受的结果，总体5年生存率为69%。他们指出，CIS和多灶性与浅表复发和淋巴结受累有关，手术切缘阳性与晚期复发有关[24]。2006年，Kassouf等人发表了他们对37例患者的21年经验，结果相似，总5年生存率为67%，疾病特异性生存率为87%，无复发生存率为39%[25]。此后的其他研究也表明，在适当选择的患者中，部分膀胱切除术不会破坏癌症控制[7，26，27，28]。

双侧盆腔淋巴结切除术是膀胱尿路上皮癌外部治疗根治性膀胱切除术的一个组成部分。虽然盆腔淋巴结切除术的益处尚未被定义为部分膀胱切除术的辅助手段，但在使用扩展模板时，根治性膀胱切除术的作用是，它不仅允许 疾病分期充分，但也提供生存获益[3]。使用扩展模板进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的可行性已经得到证实[29，30，31，32]。进行淋巴结清扫时，由于靠近容易受伤的血管和神经，因此必须小心。还应谨慎使用烧灼夹和止血夹，以尽量减少小血管出血，保持良好的手术可视化，并减少淋巴囊肿的发生[3]。

新辅助化疗在接受部分膀胱切除术的患者中的应用尚未得到广泛报道。然而，一项纳入21例患者的小型病例系列研究显示，对于5年无复发生存期、晚期疾病无复发生存期、总生存率分别为28%、51%和63%的高选择性患者，使用新辅助化疗可提供肿瘤学结局[33]。要突出显示 需要高选择性 在考虑肌浸润性尿路上皮癌患者进行部分膀胱切除术时，一项针对 101 名患者的研究表明，在肌肉浸润性膀胱癌患者中，盆腔淋巴结阳性、尿路上皮癌既往史、输尿管再植入术和淋巴血管 侵袭可预测膀胱部分切除术后结局不良]。

并发症

      与任何腹腔镜手术一样，机器人辅助腹腔镜膀胱憩室切除术和部分膀胱切除术， 腹腔镜通路的并发症，如周围器官损伤或气体栓塞是可能的，应及时识别。腹腔镜通路的损伤率相对较低，范围为0.05%-0.3%[35]。血管损伤是最令人担忧的损伤类型，也是腹腔镜通路死亡的主要原因之一。肠损伤是腹腔镜通路一直关注的问题，死亡率为2.5%-5.0%[35，36]。在通路前放置口胃管和Foley导管，在可视化下插入穿刺器，在腹壁松弛患者放置穿刺器时要格外小心，以及在插入套管器时暂时增加充气压力，可以减少肠损伤的发生。这种并发症有时在术中无法识别，诊断发生延迟。尽早发现肠损伤对于降低患者死亡率和降低发病率非常重要。虽然通常认为恶心和呕吐、肠梗阻和全身腹痛提示肠损伤，但肠损伤最常见的术后表现是单套管部位剧烈疼痛、腹胀、腹泻和白细胞减少， 有时继发于脓毒症的急性心肺衰竭，常发生在术后96小时内[37]。一旦确诊，应及时处理肠损伤。

膀胱部分切除术和膀胱憩室切除术的潜在其他并发症包括常见的术后并发症，例如感染、新配置的膀胱引起的排尿功能障碍、术后粘连和出血。另一个潜在的并发症是漏尿 来自膀胱病变部位[3]。尿漏的发生也可以通过在术中测试水密修复来减轻，方法是在膀胱中填充 150-200 cc 的生理盐水，并在发现任何渗漏时解决任何泄漏。腹腔引流有助于诊断漏尿或术后出血。

术中膀胱壁出血通常可以通过电灼或放置额外的缝合线来识别和解决，因为膀胱包肿通常控制大部分出血。如果出血较快或保守治疗未消退，术后出血可能需要干预。为降低感染风险，应在术前和 计划手术日期。应根据感染控制指南进行适当的感染预防。

结论

    对于适当选择的患者，在考虑膀胱保留治疗时，部分膀胱切除术是治疗尿路上皮癌的可行选择。当进行部分膀胱切除术以控制肿瘤时，应考虑同时进行盆腔淋巴结切除术以进行分期。多灶性疾病是进行部分膀胱切除术的禁忌证，必须事先排除。在特定情况下，还可以进行膀胱憩室切除术，以控制憩室内膀胱肿瘤的肿瘤。膀胱憩室切除术也可以用于良性指征，例如症状性憩室较大，引流不充分，导致结石、反复感染或输尿管反流或梗阻。在这种情况下，应在手术前解决膀胱憩室的病因。部分膀胱切除术和膀胱憩室切除术都可以使用腹腔镜和机器人方法安全地进行。可以采用多种技术来识别要切除的膀胱憩室。外科医生应尝试通过适当的抗生素预防、患者选择和优化以及细致的手术技术，将感染、漏尿和出血等并发症的风险降至最低。应尽快发现血管和肠道损伤并及时处理。与任何微创手术一样，应采用细致的技术和对组织的精细处理，以最大限度地提高手术的成功率。

Cite this chapter

Tsui, J., Desroches, B., Munver, R. (2022). Adult Bladder Diverticulectomy and Partial Cystectomy. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-50196-9_18