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黄小正当壮年，是个司机，之前有拉血尿，以为是自己膀胱胀的太厉害造成出血，很快血尿自行消失。这次又因为血尿在当地医院做了B超，发现膀胱里面长了肿瘤，快十公分大。现在来到我每周四的专家门诊，寻求治疗。 像黄小一样，很多患者明确为膀胱癌后，选择什么治疗方法感到很迷惘，下面我们一起来看看膀胱癌治疗方法的如何选择。 膀胱癌的治疗方法主要以手术治疗为主，早期膀胱癌在术后进行化疗或免疫治疗，绝大多数效果良好。晚期膀胱癌，身体条件许可的情况想首先考虑手术切除肿瘤原发病灶，辅以化疗、放疗及其它支持治疗，主要以控制癌的蔓延和改善患者的生活质量为目的。 1膀胱癌分期说到膀胱癌的治疗，首先要搞清楚膀胱癌的分期，俗话说的肿瘤的早中晚期，那具体到膀胱癌就分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。不同的分期治疗方法就相差很大。 2非肌层膀胱癌危险度分组下面我们首先看看非肌层浸润性膀胱癌的治疗方案的选择，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），既往称为浅表性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta（非浸润性乳头状癌）占20%、Tis(原位癌)占10%。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可以分为低危、中危和高危三个不同的组： 低危：原发、单发、TaG1（低级别）、直径＜3cm，没有CIS 中危：所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC 高危：以下任何一项：T1期肿瘤；G3（或高级别）；CIS；同时满足：多发、复发和直径＞3cm的TaG1G2(或低级别)。 3非肌层膀胱癌的手术方法最简单可行的检查方法就是行B超检查，最简单的黑白B超或者彩色B超都可以。检查 非肌层浸润性膀胱癌主要采取经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）为主的治疗，也可以采用激光手术，不同分组的主要区别在于术后的膀胱灌注化疗的次数和随访有差别。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)（包括经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术）既是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的重要诊断方法，同时也是主要治疗手段：应将肿瘤完全切除至露出正常的膀胱壁肌层。以下情况建议二次电切：切除不完全，多发、偏大、切除样本没有肌层；初次电切为G3及T1；2-6周后施行二次电切。 4非肌层浸润性膀胱癌术后膀胱灌注方案低危：术后24小时内完成第一次膀胱灌注，之后无需再灌注； 中危：术后24小时内完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，连续8周，之后每月一次，连续至术后满1年； 高危：术后24小时内完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，连续8周，之后每月一次，连续至术后满1年；或者采用BCG行膀胱灌注免疫治疗，100～150mg卡介苗，灌注时加30～40ml生理盐水稀释，每周灌洗1次，共6次。以后每月灌洗1次或2次，视病人情况而定，共8～12次。 5肌层浸润性膀胱癌的手术治疗对于肌层浸润性膀胱癌，主要采用以根治性膀胱切除术为主的综合治疗，就是大家所说的切除整个膀胱，具体到不同的病例采取单纯的根治性膀胱切除术，还是术前辅助放化疗，或者术后放化疗就要具体分析，可以到专业的医院和医生咨询，相信每一个医生都会按照原则综合考虑个体因素提出专业的建议。选择的原则是手术是能够治愈膀胱癌的唯一方法，术后病理为肿瘤浸润全层或者周围淋巴结有肿瘤转移，术后需要辅助性的化疗或者辅助放疗。 6能不能不全部切除膀胱（保留膀胱手术）很多人会提出能不能不全切膀胱，事实上很多部分切除的效果不理想，术后复发的风险明显增大，但近年有研究保留膀胱的手术术后辅助化疗和放疗取得一定的效果。但我还是建议患者在没有进一步证据表明保留膀胱总的受益增加的情况下，在生活质量和保命二者的取舍上，我还是提倡选择保命，行膀胱全切除。膀胱部分切除术仅仅适合不能耐受手术的部分患者或者强烈要求保留膀胱而行膀胱部分切除术，膀胱部分切除术有严格的手术适应症（适合人群），一般是肿瘤位于容易切除的位置（如膀胱顶）的T2以内的膀胱癌，术后需要服从医生的随诊方案（良好的依从性），不然会出现不良的后果（如复发或转移没有及时发现）。 7开刀还是微创手术？有些患者还会提出根治性膀胱切除术有开放手术和腹腔镜的微创手术，我应该如何选择呢？下面我来谈谈我的看法：首先，不管是手术还是腹腔镜微创手术的目的都是完整切除膀胱，就是二者都达到同样的效果；其次，目前国内外腹腔镜的技术已经很成熟，根治性膀胱切除术完全可以在腹腔镜下完成，到达与开放手术同样的效果，并且明显减少病人的创伤和出血，这在国内外都已经达成共识；最后，腹腔镜根治性膀胱切除术的技术也是成熟的，但是对手术医生的要求更高所以普及率还不是很广，对于有经验的腹腔镜医生来说是非常好的一种手段，可以减轻患者的痛苦，使患者的恢复更快。 下面是腹腔镜根治性全膀胱切除+回肠导管和开放手术的切口对比。 8膀胱全切术后怎样排尿最简单可行的检查方法就是行B超检查，最简单的黑白B超或者彩色B超都可以。检查 很多人会问，膀胱都全部切了，尿怎么拉出了，是不是就要背尿袋了。膀胱全部切除后需要想办法把尿引出来，外科医生也做了很多有效的尝试，目前常用的方式有以下几种： 双侧输尿管腹壁皮肤造口：就是连接到两侧肾的两条输尿管直接从腹壁做一个孔拉出到腹壁，这种手术相对简单，创伤较小，适合身体条件较差，体弱的老年患者。当然也有它的弊端，如部分人需要长期更换尿管，全部输尿管造瘘的热需要佩戴尿袋，容易出现尿路的感染等等。 回肠导管：为了避免更换输尿管导管，减少感染的情况，那一段小肠，把输尿管接到小肠上，再把小肠的一端接到腹壁上。因为需要取一端肠子，手术的复制程度增加，手术时间也增加，适合能够耐受这种手术的病人，一般是身体条件较好，重要器官没有并发症的人。对比输尿管造瘘，这种手术方式可减少感染和避免长期更换输尿管导管，当然这种情况还是需要佩戴尿袋。 盲肠可控膀胱：拿回盲部肠管来做代膀胱，把输尿管接到结肠上，将阑尾或者回肠接到腹壁上，这种术式的好处是不需要佩戴尿袋，但是要自行用尿管导尿，导尿不复杂，医生护士简单示范，很容易学会。当然这个术式也会有一定的并发症，如电解质乱了，容易长结石等等。 回肠可控原位膀胱：拿一段肠子，经过复杂的过程，把肠子做成一个球状单腔的形态，再接上输尿管，再把这个新做的膀胱接回原来的尿道。实现了腹壁不用佩戴尿袋，尿还是像以前一样拉出了，但是这个新做的膀胱跟原来的还是有比较大的区别，一是没有有尿的感觉，需要定时排尿，二是要增加腹压来拉尿。是不是这样的生活质量会好很多呢？但一定要听医生的，定期复查，定期排尿，避免新做的膀胱像吹气球一样，吹得很大，以后就收缩差了，造成新膀胱没有用了。是不是所有人适合这种术式，当然不是了，第一是肿瘤可以完全切除，晚期的病人不适合，术后需要辅助放疗的而病人不适合；第二肿瘤长到太靠近尿道或者尿道有肿瘤的人不适合；第三是本来有严重尿道狭窄或者尿失禁的人不适合；第四是年老体弱的病人不适合；第五是不能长期配合治疗的病人不适合。 9膀胱姑息性切除一些有远处转移的病人，手术只是综合治疗的一部分，是为了解除梗阻或者出血等情况做姑息性的膀胱切除术，这部分病人手术目的是减轻痛苦和减少肿瘤的体积。 我想给每个人做最好的手术，但我更注重患者的安全，在保证安全的情况下做最有利于患者的决策，这就是给予病人最合适的手术。看完这篇文章你会对膀胱癌的手术治疗有一个了解，具体的方案可以咨询您的医生或者到网络上咨询专业的医生。 经过慎重的考虑给黄小做了腹腔镜根治性全膀胱切除术+原位新膀胱术。手术很顺利，术后恢复的挺好的。 作者简介 |
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