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岳明教授，刘刚教授，解放军306医院泌尿外科 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。非肌层浸润性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)占初发膀胱肿瘤的70%，包括Ta，T1和Tis。经尿道膀胱肿瘤电切术和术后膀胱内灌注化疗是目前NMIBC主要的治疗方式。虽经治疗，仍有相当一部分患者出现复发和进展。近年来，一些新的治疗手段和灌注方法不断应用于临床，为NMIBC的治疗开辟了新的思路。 尿路上皮癌可能起源于尿路的任何部位，但＞90%的病例都发生于膀胱。膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。2010年，美国大约有700 00例(其中男性52 000，女性14 000)新发膀胱肿瘤患者。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌( non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌( muscle invasive bladder cancer，MIBC)，NMIBC占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。经尿道膀胱肿瘤电切术和术后膀胱灌注化疗对治疗NMIBC和预防其复发起到了至关重要的作用。防止肿瘤发生、进展和转移是降低膀胱癌复发率和死亡率的关键。 手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术( transurethral resectionof bladder tumor，TURBT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分期、分级都需要借助首次TURBT后的病理结果获得。该手术方式最大的优点是保留了膀胱，并且操作简单、创伤小、并发症少、不会造成腹壁种植转移，患者的痛苦小、恢复快，易为医生和患者接受，目前已成为NMIBC早期诊断和治疗的金标准。研究证实，TURBT的5年生存率及复发率均优于膀胱部分切除术。但TURBT也存在许多不足，手术操作技术要求高，术中易出血、易膀胱穿孔，位于膀胱颈部、顶部的肿瘤切除较困难，位于膀胱侧壁下方的肿瘤切割时易诱发闭孔神经反射等。因此，应用TURBT治疗NMIBC时应注意以下几点:①因膀胱顶部肿瘤切除时易发生膀胱穿孔，对膀胱多发肿瘤行TURBT时应先处理其他部位的肿瘤，待确认切除完整后再行顶部肿瘤的切除。②对较大的膀胱肿瘤，基底不易暴露，切除时应从肿瘤的一侧开始逐层切除，一旦显露基底，则从基底将肿瘤切除，以免在肿瘤表面过多切割造成出血而影响视野。③对于膀胱侧壁下方的肿瘤，切除时易发生闭孔神经反射，应先将患侧闭孔神经阻滞后再行电切，并通过先用电凝肿瘤周围膀胱黏膜、降低电切功率、减少膀胱冲洗液的灌注量、点踏开关迅速来避免。④位于输尿管口附近的肿瘤手术时可能损伤输尿管口，术中可应用利尿剂利尿，保持输尿管口排尿通畅，切割时尽量不使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄。⑤对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别和T1期肿瘤，建议术后2～6周再次行TURBT，可降低术后复发概率。TURBT总并发症发生率为5. 1%～43%，有数据显示，TURBT术后发生尿路感染的几率高达24%，出血( 2. 8%～8%)，出血需要输血( 0. 9%～13%)，膀胱穿孔( 1. 3%～5%) ;其他有膀胱挛缩，肿瘤切除不全等。 经尿道激光手术 |
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