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膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中大约70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），即肿瘤没有侵犯到膀胱壁的肌层。这类患者的治疗目标是保留膀胱功能，避免进行根治性膀胱切除术（RC），即切除整个膀胱和周围组织。但是，NMIBC患者的治疗并不简单，因为肿瘤很容易复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层。那么，NMIBC患者应该如何选择合适的保膀胱治疗方案呢？ 目前，《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》关于NMIBC患者保膀胱治疗方案的共识指出，高危NMIBC在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）术后的标准治疗是卡介苗（BCG）膀胱灌注，如果BCG灌注失败或无应答，就应根据患者个体情况考虑选择RC或保膀胱治疗，如果患者适合或拒绝RC，就可以选择保膀胱治疗。下面，我们就来详细解读一下这些内容。 首先，什么是高危NMIBC呢？高危NMIBC是指那些有较高复发和进展风险的NMIBC患者，包括原位癌（Tis期）、T1期高级别肿瘤、多发或大于3cm的Ta期高级别肿瘤、复发性Ta期高级别肿瘤等。这些患者需要进行更加积极和规范的治疗和随访。 其次，什么是TURBT呢？TURBT是指通过尿道将肿瘤切除，并尽可能将周围组织和深层组织也切除，以确保肿瘤完全切除。TURBT是NMIBC诊断和治疗的首选方案，但单用TURBT治疗后仍有高达70%的复发率和10%~30%的进展率，因此，TURBT后需要进行辅助药物治疗，以降低复发和进展的风险。对于TURBT不能完全切除的患者，TRUCE-02研究显示替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗TURBT无法完全切除的高危NMIBC患者，CR率达55%，1年保留膀胱DFS率达62.7%，有效延长患者保留膀胱的时间窗。
研究设计 再次，什么是BCG灌注呢？BCG灌注是一种常用的辅助药物治疗方法，它是将BCG，一种活性弱化的结核杆菌制剂，注入到膀胱内，让它刺激机体产生免疫反应，抑制肿瘤生长。BCG灌注可以降低高危NMIBC患者复发和进展的风险，但也存在一些问题，如供应不足、副作用较大、耐药性发展等。有些患者在BCG灌注后仍会出现复发或进展，这些患者被称为BCG无应答患者。对于这些患者，如果不想接受RC，就需要寻找其他的保膀胱治疗方案。
BCG膀胱灌注不良反应及处理 最后，什么是RC和保膀胱治疗呢？RC是切除整个膀胱和周围组织，并通过手术或人工器官重建排尿方式的一种根治性手术。RC可以彻底去除肿瘤，降低复发和转移的风险，但也有一些缺点，如手术创伤大、并发症多、生活质量下降等。因此，RC并不适合所有的NMIBC患者，尤其是那些有严重的基础疾病或年龄较大的患者。保膀胱治疗则是指通过其他的药物或物理治疗方法来控制肿瘤，保留膀胱功能，避免因手术带来的不良反应和排尿方式改变，提高患者的生活质量，并且即使肿瘤复发仍有进行挽救性手术的机会。保膀胱治疗的优点是可以保持膀胱功能和生活质量，但也有一些缺点，如治疗效果不稳定、需要密切随访、可能延误最佳手术时机等。因此，保膀胱治疗也并不适合所有的NMIBC患者，尤其是那些有高危因素或肿瘤进展迅速的患者。  所以，对于BCG无应答的NMIBC患者，应该根据患者的年龄、基础疾病、肿瘤特征、治疗意愿等因素，综合考虑选择RC或保膀胱治疗。如果患者有意愿保膀胱治疗，就需要经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施。MDT团队是由泌尿外科医生、放射科医生、肿瘤内科医生、影像科医生、护理人员等多个专业人员组成的一个团队，它可以根据每个患者的具体情况和最新的临床证据，制定个体化的治疗方案，并密切监测治疗效果和安全性。 参考文献： 1.叶定伟.中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识[J].中华肿瘤杂志,2022,44(3). 2.Hailong Hu, et al. ：A novel approach to the treatment of high-risk non–muscle-invasive bladder cancer: Combining immune checkpoint inhibitor (ICI) and microtubule inhibitor (MTI).2022 ASCO. Abstract e16596. 3.叶定伟.非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识（2021版） [J]. 中华肿瘤杂志，2021,43(10). 编辑：张桂芳 审核：王欣 终审：郭涛 |
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