|
糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症，一经诊断，应立即进行治疗。而妊娠期酮症的治疗需要用胰岛素静脉点滴，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，密切监测胎心，避免出现胎死宫内。  孕妇麦某，25岁，因“停经37周4天，发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。 孕1产0，否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期：2019-3-8，外院定期产检，孕25周行OGTT试验：6.84-14.19-13.96mmol/l，诊断：孕前糖尿病。定期监测血糖，因血糖控制欠佳，曾于2019年1月3日在外院住院，三餐前皮下注射门冬胰岛素用量：16-10-14U，睡前皮下注射地特胰岛素23U，自诉平素空腹血糖控制于4.8-4.9mmol/l，睡前血糖6.0-7.0mmol/l， 餐后2小时血糖7.5-10mmol/l。2019年2月2日自觉胎动减少，未予重视，2019年2月4日自觉胎动消失，仍未予重视，2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素，自诉空腹血糖控制可，2019年2月8日呕吐胃内容物3次，偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎，予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08 随机静脉血糖34.54mmol/l，尿常规酮体3+。02-09 复查血糖36.04mmol/l，尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09 晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。 转入时孕妇自觉口干明显，间有恶心、呕吐，伴有头痛，无头晕、视力模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常，无发热及接触放射线、有毒、有害物质，近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查：体温：36.7℃ 脉搏：104次/分 呼吸：20次/分 血压：119/65mmHg 体重 60.5kg 身高156cm。神志清，对答切题，轻度脱水貌，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，腹部软，未扪及宫缩，宫高*腹围：32*96cm，LOA，先露头，未入盆，未闻及胎心音。浮肿（-）。胎膜未破，未行内检。 入院诊断：1、妊娠合并酮症酸中毒 2、宫内死胎 3、孕1产0 孕36周1天 单死胎 LOA 未临产 4、孕前糖尿病 入院后科内随机血糖 18.0mmol/l，结合外院检查，考虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确，予告病重，急查血常规、血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查，持续心电监护，记24小时出入量。 请内分泌科急会诊，并根据会诊意见调整治疗方案： 1、补液，24小时补液量 6000-8000ml，若血糖<14mmol/l，可以予3:1的等渗葡萄糖液； 2、胰岛素的应用：50mlNS+50U 胰岛素 静脉注射，速度6ml/h至血糖<14mmol/；正常进食后，三餐前门冬胰岛素 10U 皮下注射，甘精胰岛素 10U qn。分娩后注意低血糖； 3、补钾，24小时补钾量为 6-7g。 产妇于2019-2-10 10：34顺利娩出一死胎，性别男，体重3200g，外观未见明显畸形，羊水III度，无脐带扭转、无脐带缠绕。产后宫缩乏力，予促宫缩处理后宫缩好转，产后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降糖、促宫缩等处理。 分娩前（2019-02-09 22：00至2019-02-10 09：40） 血糖波动在13.3-18mmol/l； 分娩后（2019-02-10 10：40至2019-02-11 07：35） 血糖波动在11.7-17.3mmol/l。 2019-02-11 中午开始加用“门冬胰岛素针10U三餐前，地特胰岛素注射液18U睡前”皮下注射降糖，2019-02-11 17：51停用微泵静注胰岛素，动态监测血糖。2019-02-14 03：40-09：40血糖波动在5.0-10.4mmol/L，2019-02-14出院，出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前，地特胰岛素注射液21U睡前”控制血糖，内分泌科随诊。 此病人因“过年”，认为“打针”不吉利，擅自停用胰岛素，且孕期血糖水平控制差，导致酮症酸中毒，进而导致死胎。反映出病人对疾病的认知欠缺，对疾病重视程度不高，孕期管理不严格。 第一家收治医院医疗处理出现严重问题，在不清楚病人基本情况，在不排除引产禁忌症等情况下，立即予利凡诺羊膜穿刺引产术。没有及时发现酮症酸中毒，对糖尿病孕妇死胎的原因没有进行排查。 DKA治疗目的：纠正急性代谢紊乱、防治并发症、降低病死率。原则：及时、合理、个体化。 立即补充生理盐水，按体重10%，先快后慢；如无心功能不全，在前2小时内输入1000-2000 ml液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每4-6小时补液1000ml。如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。 生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4-6u，血糖下降速度以每小时3.9-6.1 (5.6)mmol/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量；(>16.6mmol/L首剂0.2-0.4U/kg)，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平，(超过原来静脉滴注前的30%）可能胰岛素抵抗，胰岛素剂量可加倍；血糖< 11.1mmol/L ，尿酮(-)，尿糖(-) ~+时停止胰岛素滴注，过渡到原治疗方案。 DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾：治疗前因血液浓缩、酸中毒等原因，钾从细胞内转移至细胞外，故血钾可正常，甚至明显增高；治疗后因补充血容量和胰岛素，纠正酸中毒，血钾可迅速下降，如不注意及时补钾，可引起心律失常，甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾，24小时补钾总量：氯化钾6-10克；如病人有肾功能不全，血钾≥6.0 mmol/L 或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。 轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输液即可纠正；当血pH≤7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析；补碱过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和血pH值骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾。 加强对合并糖尿病孕妇的管理至关重要，妊娠早期，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期，应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠32周以后，应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。
责任编辑：没烦恼 |
|
|
