肠癌一经发现就是晚期？这些癌前病变的特征必须掌握

对于大多数消化科医生而言，结直肠腺瘤并不是一个陌生的词。

它是结直肠最常见的癌前病变，占全部结直肠癌癌前疾病的 85% ~ 90% ，甚至更高^[1]。其发生率随年龄增加而增高。如果是家族性腺瘤性息肉病，那么发展为结直肠癌（CRC）的风险几乎可以达到 100%^[1]。

因此，聚焦于 CRC 主要的癌前病变以及癌变途径，尽早发现和处理结直肠癌癌前病变与状态，对于遏制我国结直肠癌的高发态势意义重大。

  腺 瘤  

读懂 CRC 癌前病变的第一个关键

按结构特点，腺瘤可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，可经由经典的「腺瘤—腺癌」途径癌变。

但疾病进展不同时期，生存率差异巨大。研究显示，癌前病变 5 年生存率可达 100%，而到 I 期 CRC 5 年相对生存率为 90% ^[2,3]；如果再任其发展到 IV 期发生远处转移，则 5 年生存率断崖式下降，5 年相对生存率仅 14%^[2]。（图 1）

图 1：CRC 发展进程及五年生存率

但另一方面，CRC 也是「最具成本效益」的癌症之一。一方面，是因为从癌前病变进展到癌一般需要 5～10 年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口^[4]。另一方面，由于存在相对易于识别的癌前病变和有效的筛查手段 ^[4]；通过筛查和早诊早治，就可以有效降低 CRC 的死亡率^[4]。

那如何识别癌前病变呢？我们接着往下说！

  癌前病变有哪些特征？  

在 2022 年国家牵头组织多学科专家联合确立并发布的《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》中，明确了 CRC 癌前病变的定义及形态，此处摘要：

● CRC 癌前病变：是指被证实与 CRC 发生密切相关的病理变化，具体包括结直肠腺瘤、腺瘤病（息肉病伴异型增生）、广基锯齿状病变（SSL）、传统锯齿状腺瘤（TSA）以及炎症性肠病（IBD）相关异型增生等。

● 普通型腺瘤可见于结直肠各段，大小不一，有蒂或无蒂，有时表面可见纤细的乳头状突起。少部分扁平腺瘤和凹陷型腺瘤可能仅表现为轻度充血，内镜检查容易漏诊，一定要重视。

● 腺瘤病表现为数量众多的腺瘤样病变，易于肠镜识别。

● SSL 多位于右半结肠，一般 ＞5 mm，无蒂，表明光滑，常有黏液覆盖。

● TSA 多发生于老年人，女性多见，绝大多数发生在左半结肠。多数有蒂，一般体积大、绒毛状常见。

● 大部分 CRC 癌前病变呈息肉形态，需要仔细观察，即使平坦、凹陷的病变也有较为明确的边界。

那么，如何才能更早地发现 CRC 癌前病变呢？

  如何才能更早发现 CRC 癌前病变？ 

分层筛查策略

人群分层筛查，怎么分？即，非高危人群，建议多次非侵入筛查和定期随访结合。这样做，有助于风险分层，富集高危人群，优化结肠镜资源配置，同时，也能避免不必要的侵入性检查，避免侵入性检查给低危人群可能带来的危害。

而高危人群，通过前期非侵入筛查方法，包括评分、问卷、粪便隐血试验 FIT 以及粪便基因检测等，先一步初筛出来，再安排进行高质量的结肠镜检查。当结肠镜下发现结直肠息肉/腺瘤时，可活检取病理，根据病理等情况选择内镜下切除或外科手术切除。

这样做的考量正是基于《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》针对 CRC 癌前病变制定的筛查流程（图 2），同时，也考虑了我国目前结肠镜资源情况。

图 2 结直肠癌前病变及癌前状态筛查流程

不难发现，在此筛查流程中，各筛查技术是最终 CRC 癌前病变和状态的检出与否的关键。那么，它们之间又有哪些差异呢？

  不同筛查方法大 PK  

非侵入性分子筛查技术值得关注

每种筛查方法都有其优势，以及不足，在此我们综合专家共识意见，形成表格，展示给大家（表 1）。

表 1 不同筛查方法对比^[5] 

（点击图片可放大查看）

作为目前诊断结直肠癌前病变的前沿技术之一的粪便微小 RNA 检测（Fecal miRNA Test），其生物学基础是细胞脱落现象的持续存在。

针对此项技术，国内外不少学者进行了研究，如香港中文大学沈祖尧院士和于君教授团队 2012 年发现粪便中 miR-92a 可作为结直肠癌的特异性分子标志物^[6]。通过提取粪便总 RNA，采用荧光 RT-PCR 法检测 miR-92a 含量，指征 CRC 癌前病变的患病风险。

相关研究显示，miR-92a 在癌前病变阶段能有效发现异常，对癌前病变灵敏度达 84.6%^[6]。

据悉，目前另一项验证 miR-92a 在普通风险人群筛查癌前病变的大型真实世界研究正在进行中。通过对结直肠癌普通风险人群发现早期结直肠癌，以及包括息肉、腺瘤等类型的癌前病变的筛查分析性能进行前瞻性队列研究，以期形成此检测技术在结直肠癌筛查的高等级循证证据，后续结果将在今年内发布。

  小结  

结直肠癌大部分是在癌前病变的基础上发生。随着近年来分子筛查技术的发展，消化道癌前病变和早期癌也得到了人们越来越多的关注，为肿瘤的早期诊断和有效治疗提供了良好的机遇和靶点。而临床上绝大多数的 CRC 癌前病变都是由消化内镜医生发现并治疗的，是直面消化道癌前病变的第一线，也是提升我国 CRC 癌前病变早诊早治的关键环节，在日常门诊以及肠镜检查过程中重视 CRC 癌前病变的早期发现，有助于降低结直肠癌发病率和死亡率，实现预防关口前移和重心下移，提高患者的生存率和生活质量。

参考文献：（下滑查阅全部文献）

[1] 中华医学会消化病学分会,中华医学会消化病学分会消化系统肿瘤协作组. 中国结直肠肿瘤综合预防共识意见(2021年，上海)[J]. 中华消化杂志,2021,41(11):726-759. 

[2] 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)[J]. 中华肿瘤杂志,2021,43(1):16-38.

[3] Siegel Rebecca L,Miller Kimberly D,Goding Sauer Ann et al. Colorectal cancer statistics, 2020.[J] .CA Cancer J Clin, 2020, 70: 145-164.

[4] 国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）,中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会,等. 中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识[J]. 中华消化内镜杂志,2022,39(1):1-18.

[5] 中华医学会检验医学分会分子诊断学组. 早期结直肠癌和癌前病变实验诊断技术中国专家共识 . 中华检验医学杂志. 2021,44(05): 372-380

[6] Wu Chung Wah,Ng Simon S M,Dong Yu Juan et al. Detection of miR-92a and miR-21 in stool samples as potential screening biomarkers for colorectal cancer and polyps.[J] .Gut, 2012, 61.

内容策划：杨琤韵

项目审核：邵澜媛