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临床查房时经常会遇到口服二甲双胍的糖尿病患者，当这类患者需要进行碘造影剂的检查，如增强 CT、CTA、DSA 等时，不管患者是否有肾功能异常，CT 室均要求其停用二甲双胍 48 小时后才能行相关检查。 特别是遇到紧急情况时，如急性脑梗死患者，需要进行 CTA 检查确定是否有大血管的闭塞，从而指导随后的取栓治疗，患者却因为正在服用二甲双胍而不能进行相关检查，这样是否合理呢？ 造影时停用二甲双胍的原因 正常情况下，二甲双胍对肾脏没有损害作用。但二甲双胍是通过肾脏排泄，当二甲双胍遇到造影剂发生肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。 因此，基于种理论，1999 年欧洲泌尿生殖放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍 48 小时[1]。 但近年来，人们逐渐认识到过去明显高估了造影剂肾病的危险。正常人群中，这个发生率极低，约 0.06%；在已有肾损害的高风险患者中，这个发生率约 2.6%[2]。 那么进行碘造影剂检查前，二甲双胍是否都需要停药 48 小时？ 临床指南及专家共识建议各不相同 《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[4]：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。 对于 eGFR > 60 mL/（min·1.73m2）的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。 对于 eGFR 在 45 ~ 60 mL/（min·1.73m2）的 DKD 患者，使用造影剂前或全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，完成至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药。 《2018 年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南》[5]：
《2017 美国放射学会（ACR）对比剂应用手册（V10.3）》[6]： 学会推荐基于患者的肾功能（测量 eGFR）将服用二甲双胍的患者分为两类： （1）对于无 AKI 证据且 eGFR ≥ 30 mL/（min·1.73m2）的患者，无论是在静脉注射碘造影剂之前或之后，均无需停用二甲双胍，在检查或术后也没有必要重新评估患者肾功能。 （2）有急性肾损伤或严重慢性肾病 [ Ⅳ期或Ⅴ期，即 eGFR＜30 mL/（min·1.73m2）]，或正在进行动脉导管检查，可能导致肾动脉栓塞（动脉粥样硬化或其他）的患者，应在使用碘造影剂时或之前停用二甲双胍；完成至少 48 h 后，重新评估肾功能正常后再继续使用。 《二甲双胍临床应用专家共识 (2018 年版)》[7]： （1）患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍及恢复服用时间：eGFR > 60 mL/（min·1.73m2）患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 （2）中度肾功能不全 [ eGFR 为 45～59 mL/（min·1.73m2）] 患者，在注射碘化造影剂及全身麻醉术前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 美国食品药品管理局（FDA）建议，eGFR 在 30 ~ 60 mL/（min·1.73m2）之间的患者，接受碘造影剂检查前需要停用二甲双胍 [8]。 药品说明书如何建议 盐酸二甲双胍片（格华止）： 碘化造影剂的使用 向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，这可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。因此，计划做这类检查的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可以恢复用药。 盐酸二甲双胍片（蓬莱诺康药业）: 碘化造影剂的使用 向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，这可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。所以，计划做这类检查的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可以恢复用药。 2. 常用碘造影剂说明书 复方泛影葡胺注射液 —— 无特别说明 碘海醇注射液（欧乃派克） 【注意事项】：为防止乳酸性酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘对比剂前，必须测定血清肌酐水平。
碘海醇注射液（欧苏） 【药物相互作用】 使用造影剂可能会导致短暂性肾功能不全，这可使服用降糖药（二甲双胍）的糖尿病人发生乳酸性中毒。作为预防，在使用造影剂前 48 小时应停服双胍类降糖药，只有在肾功能稳定后再恢复用药。 碘佛醇注射液 —— 无特别说明 碘普罗胺注射液（优维显） 【药物相互作用】 双胍（二甲双胍）：与血管内应用碘普罗胺注射液有关的一过性肾损害可以导致双胍类药的积累，并在服用双胍类药物的患者中导致乳酸性酸中毒。 作为一种预防措施，应在使用对比剂前 48 小时停用双胍类药物，并一直持续到给予对比剂后的 48 小时。仅在基线肾功能恢复后才重新使用双胍类药。 碘克沙醇注射液同碘海醇注射液（欧乃派克） 碘帕醇注射液（典比乐） 【药物相互作用】 为预防正在口服双胍类抗糖尿病药物并有中度肾功能损害的糖尿病患者行选择性造影检查时发生乳酸性酸中毒，应在对比剂给药前 48 小时停用双胍类药物，仅在肾功能已显示恢复至检查前数值时方可恢复用药。
小结 而目前医院常用二甲双胍说明书中，也未要求进行碘造影剂检查前，需要停用二甲双胍 48 h；但常用碘造影剂说明书中，对给药前是否须停用二甲双胍 48 h，尚无统一意见。 鉴于说明书具有法律效应，建议临床根据二甲双胍及碘造影剂药品说明书个体化用药。 对肾功能受损或肾功能状况不详的急诊患者，医生应权衡使用对比剂进行检查的风险和获益，从对比剂给药时起应停用二甲双胍。 在检查后，应对患者进行乳酸性酸中毒迹象监测，二甲双胍仅在对比剂给药后 48 小时，若患者血清肌酐/eGFR 较成像检查前水平无变化时方可恢复用药。 表 1 常用碘造影剂说明书对肾功能正常患者停用二甲双胍要求  |
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