  传统上，用于诊断和治疗的神经介入手术是经股动脉入路(Transfemoral approach, TFA)进行的，但对于困难主动脉弓(II/III型)、主动脉弓变异，胸腹主动脉及髂股动脉严重迂曲或病变(例如动脉闭塞、动脉瘤及动脉夹层等)等情况，TFA面临着很大的困难。桡动脉入路(Transradial approach, TRA)在某些情况下可成为替代股动脉入路的方法，不过临床操作仍待规范，术者经常面临各种困难和并发症的困扰。 近日，在“聚颈汇神 桡有神技”经桡入路神经介入策略研讨会上，南通大学附属医院何爽教授带来“经桡动脉神经介入诊治的困难及并发症”学术分享，医千平台特将精华整理成文，供临床医生学习参考。 1 穿刺相关困难 1、搏动不能扪及 可能原因及解决方法：①熟练度不够：避免盲目穿刺，多练习；②血管有病变(桡动脉闭塞、锁骨下动脉狭窄)：必要时可以穿刺肱动脉。 2、搏动能扪及，但穿刺不到 可能原因及解决方法：①左手触压时用力太大：可放缓压力；②皮下松弛，血管滑动明显：可用双手指夹持固定后穿刺。 3、穿刺后回血不畅 可能原因及解决方法：①针尖端斜面未完全进入血管腔：针尖头端的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，穿刺针可稍回退或前进，调整角度方向，直至完全进入血管腔；②患者血压偏低或者桡动脉痉挛：尝试导丝送入，如能顺利无阻力到达肘上，确认在真腔内，可考虑输送动脉鞘；③可能进入静脉：必要时穿刺针外鞘管注射造影剂明确。 4、回血良好，但导丝无法进入 可能原因及解决方法：①没有触摸两点搏动点确认动脉走行方向，导致穿刺针方向与动脉走行方向有成角：在穿刺之前最好触摸两点搏动点确认动脉走行方向，穿刺针的方向尽量和桡动脉走行方向保持一致；②穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。 5、回血良好，但导丝无法送远 可能原因及解决方法：①导丝进入桡动脉分支：如果导丝大部分顺利进入，可沿导丝送入部分或全部动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔，再沿鞘管送入超滑导丝，沿超滑导丝置入动脉鞘管；②桡动脉严重迂曲：沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。需要注意的是，如果导丝大部分都不能顺滑送进去，尽量不要置鞘，避免进入夹层。  6、置鞘阻力较大 可能原因及解决方法：①切皮不充分；②桡动脉痉挛：术前消除患者紧张情绪、穿刺力争一次成功，如穿刺失败，宜休息片刻，待痉挛缓解后再次尝试，使用抗痉挛鸡尾酒；③鞘管送入桡动脉分支或者鞘管穿破血管壁：可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，如能够顺利回抽血液，说明鞘管已进入桡动脉管腔，再送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，在导丝引导下送鞘管。  7、右侧桡动脉穿刺未成功 如果必须穿刺右侧上肢，可改为肱动脉 (不出血的情况下尽早解除压迫)。 下图为一例小脑梗塞的患者，桡动脉造影后患者主诉右侧腕部疼痛明显，遂从肱动脉穿刺埋鞘，放置球扩支架。手术过程顺利，术后约四个小时解除绷带，患者局部无明显渗出、肿胀。  下图中患者使用肱动脉穿刺，Neuron MAX长鞘，术后手部可以抬起。  如果患者仅行造影或者动脉瘤诊断，亦可穿刺左侧桡动脉。 8、桡动脉闭塞 可能原因：①糖尿病(DM)；②抗凝不充分；③桡动脉内径≤2mm(B超)；④桡动脉鞘管过长；⑤桡动脉鞘管/桡动脉比例过大(如7F)；⑥反复多次的穿刺置管，操作时间过长；⑦不规范的粗暴操作；⑧术后桡动脉压迫时间过长、不适当增加压力，建议术后连接血氧饱和度监测，压迫尺动脉，松解压迫器至波形刚刚出现，从而尽量避免桡动脉闭塞。 2 成袢相关困难  1、导管不能推送，阻力大，不能成袢 可能原因及解决方法：①桡动脉痉挛，处理同前；②导管走的是分支血管(如下图所示)：可更换更细的造影管。  2、不能成袢 可能原因及解决方法：①患者血管条件非常好，降主动脉壁无法提供阻力，顶不住：可考虑升主动脉成袢；②三型弓，导丝无法进入降主动脉：导丝塑形后进入降主动脉；猪尾巴交换；升主动脉或主动脉瓣成袢。  ③升主动脉及主动脉瓣仍然不能成袢，一直往心室里面甩，造成患者不适：A.泥鳅导丝尽可能送远，可送至锁骨下动脉、颈动脉，最好送至降主动脉；B.更换更软或更细的西蒙II(更推荐)；C.使用西蒙1；D.如责任血管已完善造影，非责任血管也可以不做；E.改成股动脉入路。  3、解剖因素造成成攀困难 可能原因及解决方法：①右位主动脉弓：尽量尝试，建议术前尽量完善CTA或CEMRA；②迷走锁骨下动脉：如下图所示，可使用长泥鳅导丝把猪尾巴交换出来，交换为西蒙II，此时需要保证泥鳅导丝一直位于升主动脉里，便于在升主动脉进行成袢。 4、警惕升主动脉夹层 原因：升主动脉成袢时使用较硬的导管进行暴力操作并且没有使用导丝。 临床表现：患者突发意识丧失，伴四肢抽搐。 避免方法：①能降主动脉成袢尽量不去升主动脉成袢；②如果需要升主动脉成袢，尽量使用较软或者较细的导管；③避免空管子硬顶。 5、导管打折 如何发现：①旋转导管时，导管在体内与体外旋转不同步；②导管内无回流；③导丝送不出。 打折原因：①患者入路血管迂曲；②术者手感不灵敏，导管操作基本功不扎实，对导管扭控的传导意识差，反复朝同一方向扭转，往往会出现此类并发症；③导管材质欠佳。 补救方法： ①解铃还须系铃人，从根本上找原因，切勿急于向外拽，一定要多角度透视下观察清楚，如果术者还记得刚刚是向哪个方向旋转的，在透视下反方向解旋即可； ②沿弯折处送导丝，只要弯折导管解旋后有一点缝，就可以送入导丝，顺向不行可以反向尝试； ③加压束缚，上肢使劲按住，试图固定住导管头部，然后尝试解旋或拉直导管； ④借用抓捕器。 ⑤导管尾端剪断，粗一号的指引导管剪掉一部分并从鞘内套进去，使其头端置于弯折处，顶住指引导管，再试探回拉导管（如下图所示），使导管捋成细条向回撤(前提是使用的鞘比造影管要大一号)。 ⑥如果使用的是较软的造影管，可以直接拉出来； ⑦缓慢硬拉出来(患者往往会很痛)； ⑧血管外科会诊； ⑨造影评估血管受伤情况。 预防： ①对于高龄患者，尤其是入路迂曲的血管，一定要轻柔操作，避免导管弯折的可能。 ②不要只往一个方向旋转扭控导管，导管头端难以扭控时不要多圈旋转。 ③过度迂曲的入路血管，导管扭控困难时，可以将泥鳅送入导管内加强支撑。 3 治疗相关(通路建立) 1、导引导管不能超选 解决方法：①后循环相对容易；②颈动脉超选与解剖个体因素关系很大，可选择交换和同轴技术解决。 交换：西蒙II进颈动脉→长泥鳅进颈内或者颈外→退西蒙II→退短鞘→上长鞘→退鞘芯→进125cm单弯→同轴前进。 同轴技术：配合导丝导管塑形、125cm西蒙II成袢后同轴、用80cm的长鞘配合100cm的西蒙II。 2、导引导管或者长鞘不能到位/不能很好到位 原因：①血管痉挛；②导管太粗(血管相对细，术前B超直径≤2.5mm)；③走的桡动脉分支；④鞘芯带的不够远。 3、导引导管或者长鞘打折，内容物不能很好的通过 4、治疗时血流方向与造影剂方向相反 反思的解决办法：①股动脉做标尺；②另一侧桡动脉做标尺；③猪尾巴弓造影显示屏做标尺。 总之，经桡动脉的神经介入有诸多优势，但临床一定要掌握并认识经桡与经股的不同之处，以及经桡的各种困难和并发症，从而帮助患者实现更多获益。 何爽—南通大学附属医院 主治医师，吉林大学白求恩医学部神经外科学硕士 主要方向为脑血管疾病的外科及介入治疗 主要从事急性大血管闭塞性脑梗死的再通治疗，以及脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血，脑血管狭窄，脑血管畸形，静脉窦血栓，特发性颅高压等脑血管疾病的介入干预治疗 |
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