 ——本篇内容整理自杨新光老师近期授课内容 近年来随着急诊取栓治疗的火热开展，介入器械的不断更新改进以及医生对产品性能的熟练掌握和使用经验的不断提高，颈动脉支架置入治疗（CAS）也伴随着快速发展，特别是复杂颈动脉介入治疗的手术安全性和成功率也获得大幅提高！术者一般在选择颈动脉产品时，常常根据颈动脉病变的性质、部位和范围（如有无串联病变）等情况，结合器械的产品性能、术者自己的使用经验，灵活选择、搭配组合使用，有时会取得更理想的效果！ 今天就由广州医科大学附属第二医院神经内科杨新光副主任医师结合自己丰富的产品使用经验，来介绍一下常用支架Wallstent的自身特性和术中选择时机。  杨新光副主任医师介绍，临床实践中，对于择期或急诊复杂颈动脉病变治疗的支架选择方面，一般会着重考虑以下几个因素：1. 支架的网孔面积和对斑块的整体覆盖率；2.支架的到位性以及置入后可否更利于回收保护装置；3.对于长段病变可否简单化～单支架解决等。Carotid Wallstent 支架是目前市场唯一的一款自膨式闭环编织支架，特点如下：1、闭环：利于更好的覆盖斑块；2、编织：在不同管径内可伸缩；3、半释放可回收：定位更准确；4、低径向支撑力：对颈动脉窦的刺激小，适用于同期治疗双颈动脉支架。 各项均衡特性更有效的紧密贴合临床操作需求，具体应用于有以下方面：颈动脉严重狭窄（管腔）、颈动脉溃疡斑块、颈动脉血管夹层、颈动脉串联闭塞取栓、颈动脉慢闭介入再通、静脉窦病变等治疗。  （一）闭环设计 应用广泛 Wallstent作为闭环支架，网孔面积为1.08 mm2，是我国市面上网孔面积最小的支架，可以实现最大化的斑块覆盖，降低栓塞风险，植入治疗后的血管光滑平整，闭环编织设计为导引导管等器械顺利通过以及保护装置顺利回收提供便利。   案例1：颈内动脉严重狭窄一例（开通血管，方便保护伞回撤） 病历要点简介： 患者，女，83岁，分水岭脑梗死，全身动脉迂曲，硬化较为严重，血管路径差造影结果：·颈内动脉起始段严重狭窄，颈总动脉过度迂曲、硬化严重·颈总动脉和颈内动脉开口处成直角迂曲，为微导丝、保护伞等器械通过增加了难度·置入保护伞后，使用球囊扩张治疗 ·球囊扩张后，拟置入支架，但是担心此处置入支架后，保护伞回收困难  ·故支架选择方面考虑选用Wallstent闭环支架，配合橄榄头剪切，使支架橄榄头的头端与保护伞的伞体尾端更紧密接近，利于支架对病变段血管的有效覆盖 ·支架置入后，狭窄显著缓解，保护伞回收顺畅  案例2：急诊支架取栓一例（开通血管，辅助取栓） 病例介绍：·患者，男性，69岁，突发右肢无力、语言不清3小时，NIHSS：15分；ASPECT：10分 ·造影示，颈内动脉末端栓塞，采用支架取栓治疗  ·颈内动脉起始端成直角 ·取栓时由于血栓负荷量大、8F-导引导管上行抽吸发生堵管，回撤时长段血栓脱落在动脉鞘管内   ·更换动脉鞘管后造影显示：左侧颈内动脉起始段闭塞微导丝通过困难  ·考虑为导引导管上行所致医源性夹层，微导丝尝试多次通过后，于近端直接置入Wallstent 9*50支架，快速建立通道，为后续取栓增加便利性·导引导管沿着支架输送杆前行，置于支架中部，进行远端取栓 ·Wallstent支架营造的安全稳定通道，利于远端后续取栓操作 ·采用“抽拉结合”方式取栓，取栓顺利 ·患者恢复良好 ·6个月复查支架通畅 案例3：双颈动脉夹层动脉瘤一例（双重闭环覆盖加适当“推挤“封闭瘤腔） 病例介绍：·患者，中年男性，急性病程，既往有高血压、高脂血症等病史 ·本次因“右侧肢体乏力伴言语欠清1天余”来诊，入院诊断：“脑梗死”、“双侧颈内动脉夹层动脉瘤”，择期行双侧颈内动脉夹层动脉瘤同期支架置入（详见径技-例量第59期） 处理经过·在颈动脉保护装置FilterWire保护下于右颈内动脉病变段血管置入颈动脉支架Wallstent 7*40 mm·支架半释放后并行适当“推挤”，在确定支架位置理想后完全释放支架 ·第一枚支架置入后造影示：夹层动脉瘤腔仍有造影剂充盈显影 ·在第一枚支架内再置入第二枚支架 Wallstent 7*50 mm（架中架），第二枚支架的头尾端超出第一枚支架各约5 mm，完全覆盖病变位置 ·右侧颈内动脉双支架置入后动脉瘤腔未见充盈显影、支架血流通畅 ·同期左颈内动脉夹层动脉瘤病变血管置入一枚颈动脉支架 Wallstent 7*30（支架置入过程中根据经验适当进行“推挤”动作） ·支架置入后，左颈内动脉夹层动脉瘤腔未再有造影剂充盈显影 经验分享 经验分享： 1.考虑到一个支架网孔面积为 1.08 mm2，利用双层支架重叠的网孔面积更小，同时增加了金属的覆盖率，起到封闭夹层的作用，适当“推挤”进一步提高封闭动脉瘤腔的效果，达到了治疗目的。 2.另外，患者经济情况较为困难，2枚编织支架相较于覆膜支架和弹簧圈，成本降低很多。 案例4：颈动脉夹层一例（长支架整体覆盖夹层病变段血管） 病历要点简介： 患者，男，46岁，突发右肢无力，言语不能5小时，NIHSS：20分造影结果： ·颈内动脉夹层闭塞 ·利用导引导管先顺利通过夹层病变段血管后、再沿导引导管导入支架 ·支架到位后、回撤部分导引导管，支架头端先释放 ，再边撤导引导管，边释放支架。利于维持支架整体稳定性 ·支架头端张开不良后行支架内后扩张 ·一根长支架很好地解决了长段夹层覆盖的问题 （二）编织设计，灵活伸缩 Wallstent具有3档直径、7种规格的支架，独特的编织设计具有灵活伸缩功能，在不同血管中可调整自身长度，覆盖直径4~10 mm、长度22~59 mm的血管。 支架选择策略 支架直径=血管直径（a）＋1~2 mm支架长度（b）=病变长度（c）＋ 10 mm （两端正常血管各至少5 mm） 案例5：术后支架缩短一例（长支架的选择） 造影结果： 颈内动脉起始段端狭窄病变长度8 mm，颈总动脉端直径约8 mm 处理经过： 考虑到Wallstent支架的可伸缩性，选择9*30 mm 1. 未行预扩张、直接置入支架 2. 支架内后扩张、增加支架贴壁性 3. 术后3个月出现支架短缩 经验分享： 对于新手或者对病变长度评估把握不好的情况，建议选择相对长的支架，支架头端可超过病变血管8~10 mm，头端释放稳定后可适当进行 “推挤”，增加支架贴壁稳定性，防治短缩。 （三）独特可回收能力 Wallstent支架两端设计可向中间缩短（近端短缩更多），植入时采用半释放特性查看植入位置，如果不理想可回收后重新定位，再次释放，实现精准定位。 注意：Carotid Wallstent不要回收超过2次 案例6：溃疡斑块一例（半释放、精准定位）处理经过：·颈动脉彩超及血管造影显示：颈内动脉溃疡斑块并严重狭窄·考虑到是溃疡斑块，选择网孔面积小的 Wallstent支架，最大程度覆盖溃疡表面·采用半释放方式定位 ·半释放后显示定位理想，适当推挤支架，进而完全释放·使支架贴壁更充分 ·支架内后扩张，造影示贴壁良好 （四）对颈动脉窦刺激最小 Wallstent支架径向力最低，是0.87，对颈动脉窦刺激最小，大大减少术后低血压的发生，也是唯一经FDA批准可用于治疗双颈动脉的支架。 案例7：双颈动脉病变造影结果： ·双颈动脉病变 ：左颈动脉狭窄70%-99%，右颈动脉慢闭 ·左侧颈内动脉为溃疡斑块狭窄 ·右侧颈内动脉闭塞 ·先行左颈内动脉支架，选择Wallstent 7*40支架，精准定位覆盖病变 ·再行同期右颈内动脉慢闭再通治疗 ·微导丝、微导管通过闭塞段血管 ·保留微导丝（Synchro 0.014*300），交换入球囊（2*20） ·球囊扩张后、植入Wallstent支架7*40 mm ·头端张开不良 ，采用支架内后扩张 ·虽仍有残余狭窄，但考虑到再通术后高灌注等风险，故在正向血流通畅维持住后结束手术 ·术后一年复查：双颈同期放置Wallstent支架，左侧无明显狭窄，右侧则出现明显再狭窄 ·考虑右侧再狭窄原因是：预扩球囊直径较小所致 ·对再狭窄处理：球囊扩张后置入支架 案例8：颈动脉体瘤术后串联病变一例 造影结果：·颈动脉体瘤术后血栓（大脑中动脉和缝合口处颈动脉的串联病变）·选择顺行取栓：先建立通路，铺好支架，再处理远端病变 ·担心支架径向力过高，增加外扩张力，撑开缝合口（选择径向力小的支架Wallstent） ·选择Filter Wire 300保护装置 ·中间导管配合Wallstent支架半释放，明确定位，完全释放 ·头端扩张不良，球囊支架内后扩张，贴壁良好 ·中间导管Navien及导引导管顺利支架内行远端大脑中动脉取栓·采用SWIM技术（抽拉结合方式）取栓后闭塞大脑中动脉复通 ·术后串联病变血栓清除，管腔通畅 杨新光副主任医师经验心得： “工欲善其事必先利其器”，通过各种临床案例实操分析和分享，深信读者可以感受到“对器械产品特性熟练掌握”的重要性。 Wallstent支架的4大器械特性主要包括：1.闭环设计，应用广泛；2. 编织设计，灵活伸缩；3.独特可回收能力；4.对颈动脉窦刺激最少。 建议术者同仁在熟悉了Wallstent的各项特性后，在临床实践中尝试组合搭配，灵活搭配使用，相信经过一定的经验积累，大家的操作手法会更娴熟，器械的选择和搭配更合理。 |
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