 （一）概述 原发性肝癌系指肝细胞、肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中死亡率最高的癌症，故有“癌中之王”的称谓。据统计其发病率在男性位于恶性肿瘤的第3位、年死亡率为14.54/10万人口，女性居第4位，年死亡率为5.61/10万人口。男女发病率比值为（3～4）：1。高发年龄为30～50岁，早期肝癌无明显的症状和体征，临床就诊绝大多数为中晚期，病变凶险，发展快，治疗和预后极差。病因及发病机制尚未明确。据流行病学调查资料分析，水源污染，特别是黄曲霉素污染食物是最可疑的致病因素，而肝炎后肝硬化与肝癌发病密切相关。 原发性肝癌与中医文献中“癥瘕积聚”“肝积”“鼓胀”“黄疸”“玄癖”“癖黄”“痞气”的描述相似，各个不同阶段，可分别表现为“癞积”“鼓胀”“胁痛”等中医病证，晚期可出现“血癥”“昏迷”等严重并发症。 中医学认为本病原因有气血瘀滞、脾虚湿聚、热毒内蕴等。如情志抑郁，气机不畅，气滞血瘀，血行受阻，日积月累，而成积聚。张子和谓：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气。”脾虚湿聚，寒气侵袭，饮食失调，脾阳不运，湿痰内聚，气血瘀滞，积块而成。湿郁化热而现黄疸。脾气受伤而致水肿腹胀。《灵枢·百病始生》谓：“积之始生，得寒乃生”。热毒内蕴，嗜酒过度或邪毒外侵，湿热郁蒸而致黄疸、鼓胀等症。  （二）临床分型辨证论治 1、肝气抑郁 症状：胸腹胀满，食后胀闷更甚，胁下疼痛，胃纳不佳，有时恶心，疲倦乏力，下肢浮肿，苔腻，脉细弦或细濡。 治法：益气健脾，行气化痰，化湿理气止痛，调中和胃。 处方用药：异功散、参苓白术散、香砂六君子汤加减。 人参6克（或党参20克）、甘草6克、茯苓15克、白术15克、陈皮10克、山药15克、枳实6克、厚朴6克、柴胡5克、神曲10克、麦芽10克、山楂10克、扁豆10克、莲子10克、砂仁5克、桔梗10克、半夏10克、木香6克、金银花50克、蒲公英30克、当归30克、玄参30克、天花粉10克、熟地黄30克、山茱萸20克、麦冬20克、车前子10克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：方中党参、白术、茯苓、木香、陈皮、半夏、砂仁、甘草取香砂六君子汤之意，健脾益气和胃，理气止痛；柴胡气质轻清，能疏解少阳之郁滞；厚朴、枳实理气畅中；当归养血活血；白芍性凉，味苦酸，具有补血柔肝、平肝止痛、敛阴收汗等功效，适用于阴虚发热、月经不调、胸腹胁肋疼痛、四肢挛急，泻痢腹痛、自汗盗汗、崩漏、带下等症。神曲、麦芽、山楂健胃消食、化积调中；甘草调和诸药。加金银花50克、蒲公英30克、当归30克、玄参30克、天花粉10克、熟地黄30克、山茱萸20克、麦冬20克、车前子10克，有利于平稳扶正，消散癌肿毒邪。上药合用，共成健脾益气、调中和胃之剂，能调节胃肠功能，缓解胃脘痞满、闷胀不舒、嗳气不爽等症状。  2、肝郁脾虚 症状：右胁肋胀痛并可触及积块，脘痞腹胀，食少便溏，唆气泛恶时作，郁怒时加重。舌淡、苔白，脉弦细。 治法：疏肝理气健脾。 处方用药：逍遥散加减。 柴胡6克、当归30克、白芍30克、白术30克、茯苓15克、郁金10克、香附6克、延胡索10克、八月札20克、青皮6克、甘草6克、金银花50克、蒲公英30克、玄参30克、天花粉10克、熟地黄30克、山茱萸20克、麦冬20克、车前子10克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：早期原发性肝癌本证多见。由于肝郁不疏，气机失畅，阻于胁络，横逆乘脾所致。方中以柴胡、郁金、青皮、香附疏肝理气、解郁止痛；当归、白芍柔肝养血；八月札理气活血；延胡索活血止痛；白术、茯苓、甘草健脾和中。加金银花50克、蒲公英30克、玄参30克、天花粉10克、熟地黄30克、山茱萸20克、麦冬20克、车前子10克，有利于平稳扶正，消散癌肿毒邪。若脾虚明显可加用党参30克、生薏苡仁20克、豆蔻10克；若气滞明显可加厚朴6克、大腹皮10克、莱菔子10克；若积块肿大质硬可加鳖甲20克、生牡蛎20克。  3、气血瘀滞 症状：胁下有积、积块大而坚硬、固定不移、胁肋疼痛、痛引腰背、胀痛不适、肢倦乏力、腹胀食少、形体消瘦、面色黧黑、小便黄、大便不爽、舌苔少或厚腻舌质紫暗有瘀斑、脉细弦或弦涩等。 治法：行气活血化瘀止痛，理气散结，健脾消积。 处方用药：血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、越鞠丸等加减。 当归30克、生地黄30克、桃仁10克、红花10克、枳壳10克、赤芍15克、柴胡5克、甘草6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝10克、白芍30克、郁金10克、桂枝6克、茯苓12克、牡丹皮10克、苍术6克、香附6克、神曲6克、栀子6克、降香6克、延胡索（元胡）10克、炮穿山甲10克、土鳖虫6克、生牡蛎20克、白屈菜20克、八月札20克、黄芪30克、蒲公英30克、玄参30克、天花粉10克、麦冬30克、山茱萸20克、金银花30克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：方中加赤芍、土鳖虫活血化瘀；降香、延胡索（元胡）、郁金、八月札、白屈菜理气行血止痛；重用当归30~60克、白芍30~60克，养血柔肝；穿山甲、生牡蛎软坚消积。加黄芪30克、蒲公英30克、玄参30克、天花粉10克、麦冬30克、山茱英20克、金银花30克，以增强益气滋阴补肝肾，清热解毒消散癌瘤。若本证脾虚明显者减少土整虫、炮穿山甲的用量，加用太子参、白术、茯苓；若气滞明显者可适量加入厚朴、大腹皮、枳实；若痞块明显者可加大黄蛰虫丸6克，一日两次。  4、湿热结毒 症状：两胁痞积，持续疼痛，发热，口干苦，身目俱黄，腹胀，便干尿赤。舌质红绛而暗，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 治法：清利湿热，解毒散结。 处方用药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。 金钱草15~30克、虎杖15~30克、姜黄10~15克、栀子10克、龙胆10克、牡丹皮15克、茵陈50克、大黄10克、草河车15克、白英15～30克、龙葵15～ 30克、半枝莲30克、厚朴10克、大腹皮10克、莱菔子10克、羊蹄根20克、蛇莓15~30克、玄参30克、天花粉10克、蒲公英30克、金银花30克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：本证多属病情进展期。为肝郁气滞日久，气有余便是火，气郁化热酿毒，瘀浊阻滞所致。方中金钱草、茵陈清利湿热退黄，姜黄疏肝利胆而行血。虎杖、栀子、牡丹皮、草河车、龙葵、白英、龙胆、半枝莲、蛇莓、羊蹄根凉血解毒、清热泻火，厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞而消胀。大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，不但能协助茵陈、栀子以泄郁热，并能通大便以泻实结。羊蹄根、蛇莓、半枝莲具有较好抗癌效果，以利清热解毒、凉血止血、消肿散瘀，以达治愈癌肿之目的。  5、热毒内蕴 症状：发热烦渴，胁下刺痛，黄疸加深，大便秘结，小便短赤，有时齿龈出血，甚则便血，舌苔黄腻而干，脉弦数。 治法：清热解毒，祛郁利湿祛黄疸。 处方用药：黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、泻青丸加减。 黄连9克、黄芩6克、黄柏6克、栀子9克、龙胆6克、泽泻12克、木通6克、车前子10克、当归30克、生地黄30克、柴胡6克、生甘草10克、芦荟6克、青黛6克、大黄3克、木香6克、防风6克、羌活6克、川芎6克、茵陈30克、玄参30克、山茱萸20克、蒲公英30克、天花粉6克、金银花30克、白花蛇舌草15克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：黄连解毒汤清热泻火解毒，方中以大苦大寒之黄连清泻心火为君，兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火。佐以黄柏泻下焦之火；栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出。龙胆泻肝汤泻肝胆实火，清下焦湿热，方中龙胆草泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热为君，黄芩、栀子、柴胡苦寒泻火，车前子、木通、泽泻清利湿热，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故佐以生地黄、当归养血益阴；甘草调和诸药为使。当归龙荟丸泻火通便。泻青丸泻肝火，并能疏散肝胆郁火，宜于肝火内郁证。 对于本证肝癌肿热毒内蕴型加玄参30克、山茱萸20克、蒲公英30克、天花粉6克、金银花30克、白花蛇舌草15克，以利滋补肝肾，扶正祛邪，增强清热解毒、解郁利湿祛黄疸，消散癌肿。  6、气阴两虚 症状：阴虚内热，低热不退，精神疲倦，四肢乏力，动则汗出，胃纳不佳，口干津少，舌光苔少，脉细无力。 治法：益气养阴养血，滋阴生津降火。 处方用药：生脉散、一贯煎、大补阴九、加减复脉汤等加减。 人参10克、麦冬30克、五味子10克、北沙参10克、生地黄30克、当归30克、枸杞子10克、川棟子10克、黄柏6克、知母6克、熟地黄30克、龟甲15克、炙甘草10克、生白芍20克、阿胶6克、麻仁5克、玄参30克、黄芪20克、山茱英15克、半枝莲10克、白花蛇舌草15克、蒲公英30克、天花粉10克、金银花30克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：生脉散中人参、麦冬、五味子可益气养阴，敛汗生脉。一贯煎滋阴疏肝，方中重用生地黄为君，滋阴养血、补益肝肾。北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药味苦、性寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。大补阴丸滋阴降火；加减复脉汤滋阴养血，生津润燥。 在本证肝癌肿气阴两虚证型中，加玄参、黄芪、山茱萸、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、天花粉、金银花，以增强益气养阴、滋补肝肾、清热解毒、消肿散结抗癌肿之效。  7、肝肾阴虚 症状：两胁隐痛不休，神疲羸瘦，五心烦热，潮热盗汗，面黄鼓胀，尿涩量少，吐衄便血，腹筋暴露，口干。舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴柔肝，益气养阴。 处方用药：一贯煎加减。 生地黄30克、白芍30克、当归30克、生龟甲20克、牡丹皮15克、青蒿10克、黄芪30克、生鳖甲20克、半枝莲30克、北沙参30克、麦冬30克、枸杞子10克、川楝子10克、山茱英20克、玄参30克、蒲公英30克、天花粉6克、金银花30克。水煎服，每日一剂，一天三次。 用药论述：对此证肝癌肝肾阴虚型，多为肝癌晚期。肝肾同源，肝病及肾。本证特点是正虚邪盛。病程日久，既有肝血亏耗、气阴两虚、肝不藏血、脾不统血等虚象，又有邪毒内蕴、肝热水结等实候。方中生地黄、生龟甲、生鳖甲、北沙参、麦冬、构杞子滋阴软坚；白芍、当归养血柔肝；牡丹皮、青蒿清虚热，黄芪健脾益气，半枝莲清热利湿，稍佐川棟子理气通络。加山茱萸20克、玄参30克、蒲公英30克、天花粉6克、金银花30克，以扶正，滋补肝肾之阴，清热解毒，消肿排脓以散癌肿。对本证的治疗，以补虚、扶正祛邪为原则，而扶正尤其注重先天之本及后天之本，时常顾及患者之胃气。若有腹水加大腹皮、抽葫芦（功能：利水消肿。用于面目浮肿、大腹水肿、脚气肿胀等）等利水消臌之品；若见出血，摄血止血之药亦当加入，但切忌见到实邪明而攻伐太过，以免损伤正气，进一步耗伤肝肾之阴，或损络动血。 |
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