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（2022年4月1日实施） 根据省、市医保局通知精神，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病管理有关政策从2022年4月1日起进行调整实施。（一）职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，待遇支付标准按山西中部城市群一体化发展要求调整设定。（二）凡晋中市城镇职工基本医疗保险参保职工，符合目录规定的45种门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或多种门诊慢特病，只能享受其中最高一种疾病限额。（三）参保患者自通过鉴定次月起享受门诊慢特病待遇,有效期两年。患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定,审核通过方可继续享受门诊慢特病待遇。（四）限额支付病种不设起付线,乙类药品、检查费用暂不执行个人自付比例，按设置比例和最高支付限额报销,参保患者当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按比例报销,实行季度限额支付，门诊慢特病医保支付限额纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额计算。门诊慢特病基金支付范围只限于《药品目录》内用于治疗该病种的口服药和胰岛素、干扰素注射剂，以及《诊疗项目》中相关检查检验，不包括门诊特药。（五）非限额支付病种（恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病、结核病、肺源性心脏病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症）不设起付线，乙类药品、检查费用暂不执行个人自付比例，按比例报销,与住院合计一个封顶线,合规费用纳入大病保险支付范围。恶性肿瘤门诊治疗等需使用注射剂的，凭处方在定点医疗机构门诊使用。（一）具备享受限额门诊慢特病待遇资格的参保患者，可在定点医药机构享受待遇。具备享受非限额门诊慢特病待遇资格的参保患者，原则上在定点医疗机构享受待遇，定点医疗机构要保证慢性病患者的就医需求。对在非定点医药机构发生的费用,医疗保险基金不予支付。统筹区域内定点医疗机构不能满足病种诊治需求,可转外就医,原则上要求选择二级及以上公立医院进行门诊诊治。（二）门诊慢特病患者在住院期间不能享受门诊慢特病待遇。门诊慢特病参保患者在本市定点医药机构发生的符合规定的门诊医疗费用,在医药机构直接结算,个人只需支付自负部分,其余部分由定点医药机构与医保经办机构结算。长期异地居住、本地转外就医参保患者应到开通联网结算的定点医药机构就医结算。未能联网结算的，由个人先行垫付,每季度为一个医疗费用报销期,患者持本人的费用收据、检查报告单、处方和社会保障卡等到参保地医保经办机构报销。对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的要移交司法部门。以上调整政策自2022年4月1日起实施。之前已经通过资格鉴定的，待遇享受至有效期满，待遇支付标准按新规定执行。原有门诊大额疾病、门诊慢性病医保规定与新规定不一致的，以新规定为准。平遥县医疗保障局 2022年3月28日 
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