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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。前言：为医者，先善医技，尚能谈医理，否则徒为纸上谈兵耳。临床实用口诀的特点，便是拿来就可以直接用之临床，笔者在跟诊良师、会谈同道、研读典籍过程中对临床口诀多有记录，故分享于此。1.腹部膨满，用手压过去有抵抗性压痛，这样的状态下如果按照《金匮要略》的“按之痛者为实，不痛者为虚”的指证来看，明显是实证，但汉方家在临床中发现一些三阴病的方证比如小建中汤证、理中汤证、大建中汤、当归芍药散都会出现压之疼痛的情况，不过其整个腹部弹力软弱，脉象亦偏弱，如果整个腹部弹力充实，才是实证，所以，便其对原文进行了改良：腹部膨满，压之疼痛，全腹充实者为实，松软者为虚。2.鼻炎流大清鼻涕不断的，小青龙汤最为常见，但有的时候服用后反而鼻涕变得更多了，症状也没好转，此时有可能是陷入了阴证，笔者曾见一篇报道，用理中汤治疗肠胃虚寒的鼻炎，证见流清鼻涕，畏寒，舌淡苔白，脉弱，纳差。对比可以发现，小青龙汤证的流清鼻涕是水液有余，此乃病水，需要用麻桂排之；理中汤证的流清鼻涕是水液不能固涩，此乃人体正常的津液，所以要用干姜去保水。3.当归建中汤和当归芍药散在治疗女性虚寒性腹痛上非常相似，二者均可治疗腹痛，喜温喜按，兼疲劳冷感，心悸，头晕，月经不调。大塚敬节先生曾遇见一位腹膜炎的女性患者，全腹部胀满，重压感，遇冷加重，特别右下腹部，压痛明显，右侧腰部到下肢发凉，头沉重，疲劳心悸，睡眠差，食欲一般，大便45天一次，月经错后。用当归芍药散，反而增加小便不利症状，于是用肾气丸，小便不利好转，但其他症状还是老样子，于是考虑腹膜炎此病乃小建中汤常见疾病谱，又伴月经不调，便使用当归建中汤，竟然完全治愈。在《当归建中汤备忘录》大塚敬节中写到：当归芍药散证的腹痛，其衰弱和疲劳程度更严重，而伴有急迫的疼痛，应当使用当归建中汤。 笔者认为二方区别在于津液的虚实，即当归芍药散中含有茯苓、白术、泽泻，所以患者形体较胖，面色偏黄，脸上有斑，眼睑肢体亦浮肿，大便不成型。而当归建中汤含有大量芍药，适用于津液不足之证，比如手足烦热、唇口干燥、形体消瘦、大便偏干。4.麻黄汤、桂枝汤在杂病中的应用也很多，在很长一段时间里笔者认为其证必须出现恶风、恶寒。后来见到王付老师治疗一例头痛患者，口不干，不大容易出汗，舌淡，苔白，脉浮有力，并没有怕冷怕风，也照样用麻黄汤。也就是说，不能把恶风恶寒也纳入到麻桂剂的方证范畴。余国俊在《谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法》中写到，成都有位老中医看病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟也门庭若市。其处方原则大意，凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤加减。 所以，笔者可以得出一个结论，如果疼痛、哮喘、水肿、皮肤病的患者，不怎么容易出汗，口不干，没有什么热象，脉有力，心功能良好者，都可以使用麻黄汤及其变方。 5.中医问诊需要问既往史吗？当然需要问！因为某些疾病史与方证之间也有相当大的联系。比如有经常冬天就手脚冻疮的，要高度怀疑当归四逆汤证；经常流鼻血的，警惕是否有泻心汤证存在；一坐车就晕车呕吐，还恐高的患者，考虑是否为温胆汤。黄煌教授曾治疗一例尿隐血的青年，其疲劳感非常严重，并伴心悸，腹部悸动，刚开始用桂枝加龙骨牡蛎汤无效。后来追问病史时发现其经常流鼻血，便仔细观察，舌尖红，口唇红，舌干燥，便改用泻心汤而收效。这里尚需要补充，泻心汤证有时候会见到非常明显的乏力感，虽然《伤寒论》里边没讲，但《黄帝内经》讲了原因：壮火食气。
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