【摘要】多角度深入挖掘不寐的病因病机是指导临床实践的重要理论基础。从探究阳气与阴分的本质出发，重新审视营卫阴阳的关系并进行阐释，以阳气的虚大与实大、阴分的厚薄为据，将不寐的病机划分为四类：阴分不足，阳气相对有余；阳气虚大，阴分相对有余；阴分有余，阳气相对不足；阳气实大，阴分相对不足。根据各类型特点及病证表现，依循病机-症状-立法-用药的次序展开阐述，详论病机略述用药，以期对临床诊治提供系统性的新思路。不寐作为单纯性情志类疾病或其他精神类疾病（如慢性疲劳综合征）的主症，以其高频发、难治愈、易复发的特性对现代人的生活质量造成了负面影响。不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。历代医家对于其病机的研讨多方面覆盖，产生了以营卫、阴阳、心神、魂魄、脑髓等主导睡眠的不同学说，其中尤以阴阳论证最为多见，仅从此角度就发散出多个维度，如阴阳与营卫学说、阴阳与脏腑学说等，其病机核心都是论述如何通过影响阴阳的正常运行而导致不寐，但从阴阳本质的角度论述者尚少。笔者依从古籍，回归本质，探究经典中对阳气、阴分的认识，以阳气的虚大与实大、阴分的厚薄为据，对不寐病机进行剖析，结合代表医家的经验用药及司国民的诊治心得，化繁为简，如犀烛隐。
1.1 阳分-阴分
《素问·阴阳应象大论》认为：“积阳为天，积阴为地”“清阳为天，浊阴为地”。李东垣在《脾胃论》中进一步言明：“夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各守其分也。”此谓之在自然界中，轻清之阳气趋上于外，盈于天，天盖四方，故阳气可于六合之内无处不及，无处不达，而厚重之阴气趋下入里，附于地，并为阴分，故阴分固守于下，厚德载物，以养四方。须知阴阳本一气，其性相逑，故阴气与阳气可相互交感，然二者同源殊途，阴主静而气主散，阴气唯着于有形之物方可聚气守蜇，此即为阴分，故阴分外可交感阳气而有运化之机皆因秉受阴气之性，阴气为因，阴分为果，阴分是阴气的具象表现，也是阴阳有别的必然结果。阴气得附方可显形，则人足立在地可躬行，阳气不附则氤氲无形，故气运在天莫可闻。《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生，四时之法成”。人形象天，可以取譬。阴分可见而阳气不可见，阳气主动，性轻清，升降出入，无处不达，以游离性状态存在于人体内，具有推动气化的功能，表现在外则是一种充满活力的状态。阴分主静，性厚浊，以稳定性状态存在于体内，具有敦厚养藏的功能，表现在外是一种安静内收的状态。
1.2 阴分与营血
阴分在外表现为静，而其内部又是动态的。《素问·阴阳离合论》有言：“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。”阴阳之中复有阴阳，阴分内包含营血。血者，精血也，主濡养，为阴中之阴，主静，是阴分的物质基础，而阴分长养阳气，故血亦为阳气正常充盈运行的基础；营者，主运行血脉，主动，为阴中之阳，负责阳气入内时与阴分的交合。《灵枢·邪客》有言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”故而相对于浊厚濡养的血，营则更多包含的是清稀潆流之津液。营血合和，则可充养阴分，故而阴分有厚薄，其厚薄不同将影响阳气入里的趋势，进而影响人之寤寐。
1.3 阳气-阴分与营卫
王冰在注解《素问·阴阳离合论》时言：“阳施正气，万物方生；阴为主持，群形乃立。”阳气主气化，气化为五脏六腑实现功能的途径，故而阳气主一身之功能，阴分主养藏，养藏则形质得以化生，故而阴分主器形。阴分得阳气才可实现功能，不然则为死阴；阳气得阴分才可遍及周身，有所依托，不然则升降出入无常。朱震亨在《格致余论》中言“夫自清浊肇分，天以气运于外而摄水，地以形居中而浮于水者也……故曰大气，至清、至刚、至健，属乎金者也。非至刚，不能摄此水；非至健，不能运化无息以举地之重；非至清，其刚健不能长上古而不老……阳为外卫，非皮毛乎，此天之象也；其包裹骨肉、腑脏于其中，此地之象也；血行于皮里肉腠，昼夜周流无端，此水之象也。”此言明了阳气与阴分的关系，即阳气外浮而笼罩阴分，其中卫气为阳气中最为轻清之气，上达下传之势最为刚猛，其力最为健达，可外达穹隆内彻浊土，与阴分之营血汇融而傍行，助其营运亦受其滋养，周流于阴分之表以气化其中之精血。故而营卫为阳气-阴分交接之纽带，如古时两国联邦之接洽官，互基而生，共利而运，从而使阳气与阴分互通互融，相辅相成，共同实现人体正常的生理功能。不寐病机中营卫学说已被广泛论述，此是因其周流之性，然追根溯源应知其归属于阳气与阴分，营卫的生理特性仍是受其影响，故而深入探讨阳气与阴分对睡眠的影响是分辨不寐病机的必要条件。
《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”正常状态下，白天阳气周游于全身各处，阴分自持于内，以待阳气入里。此所谓“阴藏精而起亟，阳卫外而守固。”夜晚，阳气进入阴分而入眠，气化赤为血以养阴分，血蒸腾于上以足阳气，白天耗散的阳气得以补足充养，阴分得以流通四布以养神明，为次日的生理活动进行良性调整。《素问·调经论》言：“血气离居，一虚一实。”病理状态下，阴分不足就会导致阳气的相对有余，阳气不足亦会导致阴分的相对有余，二者之间相互依存的关系决定了不寐的病机是复杂多元的，因此，在认识病机上要抓主要矛盾，以主导性病理因素为主线来分析。下文将细致探讨阳气-阴分的相对虚实对不寐的影响。
3.1 阴分不足，阳气相对有余
《灵素节注类编》有言：“而阳独盛于外，阴分之气虚，阴虚阳盛，故目不瞑也。”阴亏则入夜后阳难入阴而见不易入睡，阴分本薄，阳气出入轻浅，出则不寐，入又耗阴故阴分更薄，入则能睡，阴分薄而留不住阳气则眠浅易醒，同时阳入阴便耗阴更多而增加内热，故其人多见入夜烦躁。《格致余论》有言：“夫阳在外为阴之卫，阴在内为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也，实非热，当作阴虚治之，而用补养可也。”此病机下主要会出现入睡困难、醒后不易入睡。此时起主导作用的是阴分的浅薄，究其根本实为营亏与血虚。营亏则血难行而留滞于下，同时又可见津液不足，则此时阴分不足生热更多见的是燥象，热象反而相对不明显，神不受扰故见无梦，用药时更多的使用麦冬、知母等滋补阴液类。《素问·阴阳应象大论》有言：“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪。”血乃神的基本物质组成，血虚则神明不充而动荡阴阳，其人必神思惶惶而难以入睡，又或睡后极易复醒，甚者常睡梦中突然惊醒，心悸而不能自持。同时，血虚亦可生热，相较于营亏导致燥象，血虚更易导致热象，其人多入夜热甚、小腿抽筋，并见神明被扰而见梦境纷扰，故血虚者必见梦多，用药时多选择牡丹皮、赤芍等清热凉血药及炒酸枣仁、琥珀等养血安神药。基于前文“血气离居，一虚一实”而知阴分不足会进一步导致阳气相对亢盛，其通达上下之力更盛，夜晚虽可入于阴分但因收敛不及又会亟待而出，阴分本为阳气之根，现阳气入里时少，阳气尚未被充养便出于阴分之外，且阴分本身不足亦不能上蒸化气，故长此下去阳气内亏，白天不能气化功用，而阳气本身是一种非实质性的亢盛，进而呈现出一种虚性的亢奋，勉其力而主一身之用，其人必渐觉乏力、热伏周身。治疗立法时仍应抓住主要矛盾，主以滋阴，兼以补气。此种类型在临床最为多见，司国民在处方时常以二至丸、四物汤、六味地黄汤合用，增血养营以厚阴分，于此基础上加用浮小麦、琥珀等安神药。常根据脏腑病位择用黄连阿胶汤、百合地黄汤、酸枣仁汤为基础方，随证治之。
3.2 阳气虚大，阴分相对有余
古人尚有“若夫凉台水馆、大扇风车、阴水寒泉、果冰雪凉之伤”“或涉冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风、寒凉外搏”，此之种种，现代人更是不甚注意，喜冷贪凉，无不耗伤阳气。此外，现代社会生活节奏加快，工作压力增大，人多处于烦劳的状态。《素问·生气通天论》有言：“阳气者，烦劳则张。”无论老幼，阳气多有不足，或多或少而已。此种病机的主要矛盾为阳气之不足，内空则外濡，不能依附于阴分则外彰而虚大，其本质是阳气上达下行的力量不够，常态下阳气欲入阴分需有卫气之锐达之势与行气之力完备的物质基础（即阴分气化所供），卫气为阳气中最为轻清之气，上达下行力最强而具锐达之势，正如古时战前之先行官，向外可达最外之肌表一层，向内则可透入阴分，与阴中之营交汇，以助营运之力。故而阳气不足则卫气首当其冲，其上达下行之力受挫而阳气入阴之势削弱。阳不入里则浮散在外而发热，然此热为虚性之热，虽自觉发热恶热，其人必无精神，表现为白天精神疲劳，且于充分休息后仍得不到缓解（此亦为慢性疲劳综合征的一类病机），虚烦而不能自持。此类病机有较为特殊的表现，即病人虽入睡困难，辗转反侧，一旦睡着却不易复醒，或可一觉天明，但多梦境纷扰，虽睡眠时间尚可，睡眠质量往往不佳。久之则夜不能寐时间变久。此之谓阳气虽虚大在外，若自身功能调整，增益其下行之力尚可入阴，阴分浑厚而可留之不散，一旦入之则可安眠不复醒，但日久阳气不能气化阴分，则多为死阴而无器用，其人疲乏之感更甚，此时阴分中虽血盈而营不足，故而营卫交合失利，其阳本为虚大而外走，阴分更难挽之则睡眠时间渐少，甚者可彻夜不寐。立法当固密阳气，重镇潜阳。陈新宇善采用化裁桂枝加龙骨牡蛎汤治疗此种类型，唯有用晶石类药物重镇降逆，增强下行之力，方可镇守外张之阳气，同时用安神益气类药物以解除其疲羸之势，助气化之功。
3.3 阴分有余，阳气相对不足
《医理真传》有言：“阳气过衰，阴气盛，势必上犯。而阴中一线之元阳，热必随阴气而上升”。此之阴分有余非真阴过剩，乃阳气不能气化孕育真阴，阳弱一分则死阴便多一分，此即“气不足便是寒”，死阴愈多，渐以雾溉覆原之势裹于真阴之外，如阴云蔽日，阻隔内外。初起雾薄露稀，阳气尚可温煦入里而气化真阴，阴分承之则营血流通以养心神，神安则寤寐适时从度，然其人必入睡渐难，因阳气渐不足，透彻入里之势渐缓，真阴承接渐少，营流渐枯，积之久久，血无营运则渐痼，痼于里渐多则阴分渐厚，虽厚而无长养之功，因死阴愈多而布于上，真阴愈少而封于下，看似阴分有余实则阴分不足。阳气隔于外而无透照之力，辗转不果且无阴分所附，必躁动反炽，似有虚大之势，实为阳气不足。其本质是阴阳皆不足，关键在不同阶段哪一方占主导地位，从而在症状上集中表现出来。其人必有寒热错杂之征象，初起以入睡时长、畏寒，自汗为主，后死阴渐隔阳气于真阴之外，以彻夜不寐、情绪极不稳定，易怒并伴自汗，昼日疲乏无力常畏寒，夜间不寐、手足烦热并伴盗汗，虽有阴虚之象其人又常吐痰涎，或周身易起肿块，色暗不痛，同时舌苔脉象常有血瘀之象为主。此类病机覆盖疾病广泛，轻者体内痰饮不化，此痰饮冷着下流，或为留饮、或为伏饮，或为胃中不化水谷之浊流，此皆为死阴，阻于阴阳之间，且今人多不注意防护，湿聚于皮下，再发汗不彻，湿无透发，进而则化痰饮，久之湿亦为干，内燥湿相踞，外则寒热错杂，为难治。重者体内痰瘀互搏，结为阴实，即为结节、肿瘤。除却有君火之气的心外，各脏腑皆可出现阴实，初起占位较少，阳气只在其所主时段被隔绝于外，患者亦只在特定时段失眠，如肝经主丑时，常人此时阳可入阴，然今有阴实阻于肝家，隔阳于外，故其人必于此时醒来，且阳隔于外必感发热，若久不治而加重，则阳入阴之时间更少，其人不寐时间渐多，发展至一日皆不可寐则为阴阳离绝，其人不治。然此类病机症状虽错综复杂，究其根本实为死阴阻隔，郑钦安以从阳引阴、滋阴化阴为治疗大法，遵循张仲景通阳以化阴思想，阴阳并治以通阳为主，方以炙甘草汤加减，酌加软坚祛实药，因为类型发病具有时间性，故可针药并用，择时以施。
3.4 阳气实大，阴分相对不足
《素问·阴阳离合论》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。”一阳被细分为三阳，三阳相融又为一阳。若以人之一日来论，晨起目开，此为太阳，一日劳作，此为少阳，入夜目闭，此为阳明。若阳明有恙，则目不能闭，人不能寐。阳明者，阳盛而明，为纯盛之阳。纵观张仲景之六经，虽有三阴三阳之分，惟阳明一经阳气实大。《四圣心源》中黄元御对此评价为“阳明虽燥，病则太阴每胜而阳明每负，土燥而水亏者，伤寒阳明承气证外，绝无而仅有。”而“阳明主阖”言出阳明与睡眠的关系，至此而知阳气实大中主言阳明对睡眠的影响。《素问·太阴阳明论》言：“故犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六腑……入六腑则身热不时卧，上为喘呼。”《素问·阳明脉解》言：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”进一步言明阳明本就是多气多血，纯热无寒之经，若更受外热甚者弃衣而走，登高而歌。张仲景更于辨阳明病脉证并治篇中系统论述了阳明经证与腑证。经证为热未入腑或入腑但未结实，故热呈弥散性，如栀子豉汤证、白虎加人参汤证。待热实结成，其热胶着牢固，便多见神志症状，如谵语、循衣摸床等。此实为阳明腑中宿便久酿之沼气上逆横膈，膈间主分清浊，即清气上胸而浊气被截于此，今浊气并阳上逆，清玄之位夺而躁狂。阳气实大非阳独外亢，乃并浊外亢，故其阳热之势猛烈而持续，驰骋于外，势不可挡，向内则耗灼阴津，病程短而转折急，患者表现亦是一派实热之象，昼则烦闷欲呕，日晡尤甚，夜则辗转反侧，彻夜不寐，甚者昼夜躁狂，腹痛拒按，数日不圊。然虽其症急，并无性命之虞，一因阳明主阖，三阳传变于此即止，不会再传入三阴，在病势控制上有其独有的优势；二因阳气实大有外走之机，热多但性上，对阴分的损耗不易至深，但若是女性经期则较为危险，因血趋下行有引热入里之势，张仲景在《伤寒论》第216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”进行了提示，故时机的掌握是必要的。基于此，遵循张仲景存津液思想，清热护阴为其治疗原则。判断阳热所处阶段，经证可选用白虎汤类与后世温病学方药，清散热气以截断阳气实大燥扰之势，再以竹叶、芦根等清轻双补气阴类药恢复平衡；腑证则选用承气类方，急下存阴复阳，再以麦冬、石斛等味厚滋养营津类药缓缓调养。
综上，不寐的病机复杂多样，大而言之无外乎阴阳二字，当法从天地，比之人身，阳气与阴分是人体的构成基础，因而也是病机核心，临床诊断关键在于二者孰多孰少、谁为主次，把握住主要矛盾会事半功倍，在杂乱的病理线索中抓住“命门”，执简弩繁，或可取得意想不到的治疗效果。
