Pro: ：磁共振成像靶向导致前列腺癌过度治疗Pro: Magnetic Resonance Imaging Targeting Leads to Overtreatment of Prostate Cancer Pages:246–247 Published Online:05/12/2022 https:///10.1097/JU.0000000000002776  尽管在 2 项随机试验中前列腺癌特异性死亡率 （PCSM） 有所降低，但由于过度诊断和过度治疗的危害，前列腺特异性抗原 （PSA） 筛查仍存在争议。目前，高达50%被诊断患有前列腺癌的男性，可能代表过度诊断。已经提出了通过PSA筛查减少过度诊断的策略：
活检前进行的多参数磁共振成像 （MRI） 有可能改善策略。MRI引导下活检（MRGB）的早期经验表明，它改善了CIPCs（格里森3 + 4或更高的活检）的检测，这导致了其广泛采用。最近的指南建议常规使用MRI;PI-RADS®（前列腺成像报告和数据系统®）3-5 病变患者应接受 MRGB ±标准活检，没有可见病变的患者可放弃活检。4然而，在活检前在所有男性中使用MRI仍然存在争议，并且在活检前MRI可以被视为“最佳实践”之前仍然存在几个重要问题。 MRGB是否改善了对侵袭性，“潜在致命”癌症的检测？美国国家癌症研究所（NCI）的无活检和再活检患者中MRGB的早期研究表明，检测CIPC的益处在PSA水平>10 ng / ml的患者中最为明显。这种临床环境与筛查环境不同，大多数男性的PSA水平<6 ng / ml。目前来自MRGB与标准活检的3项随机试验的证据显示，格里森活检评分为4 + 3或更高的癌症的检出率几乎相同。在其中2项试验中，在按方案分析中未观察到检测CIPC的显着差异。这些结果与NCI的经验一致，因为这些试验中的大多数男性的PSA水平<10 ng / ml。PRECISION研究确实在MRGB组中发现了更高比例的CIPC，但它仅限于Gleason 3 + 4癌症的活检。6据推测，MRGB检测到的许多额外的格里森3 + 4癌症都是有利的，因为阳性核心的数量和以毫米为单位的总癌症长度在两臂之间没有差异。在初始活检中漏诊低容量格里森3 + 4癌症的临床后果尚不确定。 2项研究分析了不进行活检前MRI的长期后果，进一步增加了MRGB的不确定益处。在上个月的《华尔街日报》中，Kawa等人分析了丹麦前列腺癌登记处，该登记处对1995年至2016年接受长期PCSM标准活检的男性进行了研究。9他们将在初始标准活检中被诊断患有前列腺癌的男性中的PCSM与在随后的活检中被诊断出的男性进行了比较。与PSA分层后初始活检诊断的男性相比，再活检人群（1.9%）的15年PCSM没有显着差异。这与ERSPC（欧洲前列腺癌随机筛查试验）的数据一致，该试验显示初始活检阴性的男性PCSM较低。1维克斯分析了MRGB仅在NCI队列中检测到的癌症，并在ERSPC中初始活检阴性的男性中用PCSM模拟了这些数据。10在靶向活检后需要诊断和治疗（NND）并预防11岁前列腺癌死亡的患者数量分别为169和127，使用对MRI性能的中性假设，89和57使用有利的假设。人们预计，在社区环境中，NND和需要用MRI治疗的人数会高得多。MRGB的这些高NND估计值导致人们质疑其常规使用，因为它们大大高于PSA筛查的NND）。 综上所述，这些数据表明，MRGB不会显着增加筛查人群中CIPC或潜在致死性癌症（活检Gleason 4 + 3或更高）的检测，并且可能不会影响PCSM。 MRI可以减少过度诊断并安全地避免不必要的活检吗？CIPC MRI的阴性预测值为60%~97%。在接受前列腺活检的PSA升高患者的2项随机试验中，MRI阴性患者的比例分别为28%和60%。6,7对于 MRI 阴性患者，放弃活检的后果尚不清楚。令人担忧的是，最近的观察结果是，在MRI上经常看不到凝结样模式和导管内癌，这些是PCSM的重要决定因素之一。 在过度诊断方面，在PRECISION的2个组中检测到的癌症数量相同，这表明MRI没有益处。6在STHLM3试验中，与标准活检相比，接受MRI定向活检的男性患无显著癌症的几率明显较低（4% vs 12%）。7然而，PSA >3 ng/ml 用于选择患者进行标准活检，其中许多男性患 CIPC 的风险较低。我们和其他人认为，前列腺活检的决定不应该基于单一的PSA值。在进行活检之前，应通过重复测量确认 PSA 升高。14同样，应使用在线风险计算器，使用现成的临床预测因子来估计CIPC的风险，以选择患者进行活检。15,16在许多 PSA 水平为 <10 ng/ml 的男性中，CIPC 的风险可能不足以进行活检。如果PRECISION和STHLM3标准组的活检决定是基于CIPC的风险，那么微不足道的癌症发生率和整体活检率可能要低得多，从而减少了MRI观察到的益处。 前列腺MRI可以通过改善指数癌症的组织采样来改善活检，但它成本高昂且依赖于操作员。与标准活检相比，目前的随机试验未能证明它可以改善对侵袭性、“潜在致命”癌症的检测，或者使用当前护理标准（例如风险计算器、确诊性PSA）减少活检初期患者的过度诊断和不必要的活检。更不确定的是MRI对减少PCSM或转移性疾病的影响。因此，在未进行活检的患者中常规使用不应是强制性的。 Con: 磁共振成像靶向导致前列腺癌过度治疗Con: Magnetic Resonance Imaging Targeting Leads to Overtreatment of Prostate Cancer
https:///10.1097/JU.0000000000002777 在他们的论文“初始阴性经直肠超声活检后前列腺癌诊断和死亡率的全国范围内分析与长期随访”中，Kawa等人介绍了他们对最终被诊断患有前列腺癌的男性前列腺癌特异性死亡率的分析，但最初的经直肠超声活检呈阴性。他们证明，该人群的前列腺癌特异性死亡率较低（1.9%）。作者使用这种低死亡率来说明，“磁共振成像[MRI]靶向导致过度诊断和过度治疗的高风险”，认为人们没有死于这种特殊的疾病，那么MRI解决了什么问题呢？在这篇社论中，我们将提出一些证据，我们希望这些证据能够清楚地表明，MRI靶向实际上可以实现更准确的诊断，并最终导致减少干预措施（治疗和活检），而不是不可避免地导致过度诊断和过度治疗。我们主张，在局部前列腺癌的背景下，MRI和MRI靶向活检的影响不应仅根据死亡率获益来判断，还应根据发病率和优化信息质量来判断，患者和临床医生都依赖这些信息来提供更好的护理质量。 系统性 12 核模板前列腺活检不准确。比较12核模板活检诊断格里森分级与前列腺切除术全腺体诊断格里森分级时，采样误差的历史缺陷已经得到了很好的描述。2–5这些历史和当代研究表明，从前列腺活检到前列腺切除术的分级率为17%-50%。然而，降级的发生率在很大程度上推动了政策，特别是对于积极监测适合的人群。许多更具影响力的主动监测方案在其纳入标准中非常保守，并不是因为疾病较多的男性确实面临该疾病的风险，而是这些男性患未确诊的高级别疾病的风险更大。6我们认为，前列腺癌管理中过度治疗的历史趋势部分被认为是必要的，因为仅基于前列腺活检模板对格里森分级的固有不确定性（即害怕错过侵袭性癌症）。 MRI靶向前列腺活检提高了前列腺癌分级的可靠性，特别是对于具有临床意义的肿瘤。的确，与根治性前列腺切除术相比，使用MRI靶向可能导致肿瘤侵袭性区域的过度采样增加，从而导致活检升级。然而，这种危害被准确表示前列腺中侵袭性前列腺癌存在的改进质量所掩盖。在一项针对404名接受系统和靶向前列腺活检的患者的研究中，结合靶向活检将漏诊格里森4 + 3或更高前列腺癌的风险从16.8%降低到3.5%。5在同一人群中，通过活检错误地代表格里森4 + 3或更高癌症的超分率从2.2%上升到3.7%。因此，我们认为，MRI靶向前列腺活检的真正价值是患者和医生的信心，即他们没有遗漏侵袭性肿瘤。事实上，我们和其他人会争辩说，随着使用MRI靶向前列腺活检进行癌症分级的可靠性的提高，这种改进的肿瘤表征甚至可以帮助选择具有有利中等风险前列腺癌的患者，这些患者可能是主动监测的良好候选者。7因此，与原文的说法相反，我们认为接受前列腺MRI的好处实际上可以减少前列腺癌的过度治疗。 MRI不会过度治疗前列腺癌，临床医生不会过度治疗前列腺癌。这是一个重要的提醒，临床实践最终是由人驱动的，而不是技术驱动的。事实上，随着临床发现、诊断方式的改进以及风险和益处特征的治疗的变化，实践模式确实应该发生变化。例如，随着我们对前列腺癌生物学的理解和风险分层患者能力的提高，在过去20年中，积极监测的比率从可忽略不计上升到>50%。8,9甚至有人主张不再称格里森3+3疾病为癌症，10以及考虑为患有格里森3 + 4前列腺癌的男性提供监测。7这些变化的发生是因为对前列腺癌生物学的理解已经发展，并且随着MRI靶向活检诊断疾病时代的疾病行为也变得更加清晰，治疗建议的范式也可以继续发展。因此，我们明确地认为，将历史风险分层和治疗建议应用于当代的、包含MRI的衍生诊断是错误的。需要并正在开展工作，以更新我们对前列腺癌行为的理解，当具有MRI和当代生物标志物的益处时。纳入基于MRI的前列腺癌诊断的真正益处不太可能反映在死亡率益处上，而是反映在对不必要的前列腺活检的需求减少和偶然低风险疾病的诊断减少上。最近一项基于人群的标准与MRI包容性筛查试验在12，750名男性中证明了临床上显着的前列腺癌的可比诊断，但临床上不显着的肿瘤的诊断从12%下降到4%。11还观察到活检率降低37%的益处。其他研究表明，超过28%的患者避免活检，同时仍然诊断出临床上更显着的前列腺癌。12 因此，我们给读者留下了一个挑战，即不仅要考虑前列腺MRI的使用，不仅要降低已经具有低死亡率的人群的前列腺癌死亡率（剧透：它可能不会），而是更全面地，它如何改善对数百万受局部前列腺癌影响的男性的护理。当然，与MRI相关的成本，访问，基础设施等挑战必须得到解决，但我们认为，使用MRI可以减少在患者中不必要地进行的前列腺活检的数量，减少临床上无意义（但经常过度治疗）的低风险前列腺癌的诊断，提高临床医生和患者的信心，即侵袭性癌症不会被遗漏，从而增加和扩大主动监测的适应性， 在某些情况下，甚至用目前正在研究的潜在病态较低的局灶性治疗来取代侵入性治疗。 |
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