乳腺叶状肿瘤概述（二）

JUN1854 2022-07-18 发布于江苏

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[导读] 编译整理：强子

乳腺叶状肿瘤组织学要点

组织学上，叶状肿瘤类似管内型纤维腺瘤，如双层上皮成分；但叶状肿瘤具有分叶状裂隙，周围为富于细胞的间质成分。如前所述，按照世界卫生组织分类方案，叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性，其区分是根据多项组织学特征的综合，具体包括：间质细胞丰富程度，间质过度生长，细胞学非典型，核分裂数量，肿瘤边界，有无恶性异源性成分。

间质形态温和的叶状肿瘤，可类似纤维腺瘤；而间质呈显著肉瘤样表现的叶状肿瘤，很难与肉瘤鉴别。倾向于良性叶状肿瘤而不是纤维腺瘤的主要特征有：存在富于细胞的间质且细胞核为形态单一的梭形、核分裂罕见（<5个/10HPF）；间质细胞密度一般在紧邻上皮的部分更高；间质可有透明样变或黏液样改变；体积大的叶状肿瘤中可能可以出现坏死，并偶见体积大的、怪异的间质细胞；叶状肿瘤中可见良性脂肪化生、软骨化生、骨化生（不要因此而误判为恶性）。

具体来说，良性叶状肿瘤边界一般界清、呈推挤性表现，仅有小灶凸向周围组织的成分。如出现恶性叶状肿瘤的部分、而不是全部特征时，则诊断为交界性叶状肿瘤。恶性叶状肿瘤，是指存在间质细胞的显著细胞核多形性、间质过度生长（是指一个低倍视野中无上皮成分）、间质细胞弥漫性富于细胞且核分裂增加（>10个/10HPF）、浸润性边界；存在恶性异源性成分而无上述特征的时候，也可诊断恶性叶状肿瘤。

图1. 良性叶状肿瘤形态学特征。本例为手术切除标本，镜下为纤维上皮性的双相型肿瘤，边界清晰或呈推挤性，呈显著管周型生长并有分叶状结构。本例仅有一处病灶间质细胞密度增加（D），间质的梭形细胞核形态单一、呈温和表现，核分裂罕见。该病例间质呈异质性表现，部分区域间质细胞稀疏，也有些区域的间质呈硬化性、透明样变（E）。综合上述情况，该例诊断为良性叶状肿瘤。

乳腺叶状肿瘤概述（二）

图2. 交界性叶状肿瘤形态学特征。本例为手术切除标本，镜下可见如下表现：显著管周型生长（A）；间质具有异质性，具体如硬化、水肿、富于细胞等（B）；间质细胞密度非均一的增加，在上皮周围或上皮下细胞密度更高（C）；间质细胞核具有中等程度多形性（图C插图所示），部分区域核分裂活性较高（高达4-5个/10HPF）；局灶有间质的过度生长（D）；局灶边界呈渗透性，部分肿瘤凸向周围组织（E、F）。上皮成分未见显著非典型。

乳腺叶状肿瘤概述（二）

图3. 恶性叶状肿瘤形态学特征。本例为真空辅助活检标本，镜下为纤维-上皮的双相型肿瘤，低倍镜下间质细胞密度增加（A）；中高倍镜下，细胞核有中等程度至显著表现的非典型（B），且核分裂增加（C），因此诊断为恶性叶状肿瘤。

乳腺叶状肿瘤概述（二）

图4. 恶性叶状肿瘤形态学特征。本例为图3对应手术切除标本，具体可见如下特征：边缘呈渗透性、累及周围乳腺实质（D）；间质细胞密度增加，且一般为弥漫表现（E），局灶间质过度生长且间质细胞核有显著多形性（F）；部分区域核分裂显著，高达18个/10HPF。本例未见恶性异源性成分。

乳腺叶状肿瘤概述（二）

大部分叶状肿瘤为良性，复发的情况并不常见；交界性叶状肿瘤也可局灶复发，但不会转移。据报道，恶性叶状肿瘤高达10%出现远处转移，几乎可累及所有器官，尤其多见于肺和骨。局部淋巴结转移罕见，因此对于恶性叶状肿瘤的治疗来说，确保达到一定切缘距离的情况下局部广泛切除或乳腺切除即可。由于罕见淋巴结转移，因此无需腋窝淋巴结清扫。由于恶性叶状肿瘤的转移主要是经血道，因此关于前哨淋巴结活检的相关数据也很少。巨大叶状肿瘤患者临床上可能会有腋窝淋巴结的肿大而可疑转移。

图5. 恶性叶状肿瘤的椎骨转移形态学及免疫组化表现。本例患者1年前确诊为乳腺恶性叶状肿瘤，目前出现椎骨转移。形态学表现为非典型梭形细胞的增生，与乳腺原发肿瘤形态学类似，核分裂指数显著升高（插图示Ki-67增殖指数20%）。

乳腺叶状肿瘤概述（二）

需要注意的是，大规模队列研究报告乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤的局部复发几率分别为11.2%、15.9%、24.5%，远处转移几率分别为0%、<2%、16%。大部分远处转移的患者也会有局部复发。具体恶性叶状肿瘤来说，文献中报道转移几率自1.7%至16%不等。出现转移的患者一般对化疗无效，且一般初始治疗3年内死亡。与发生远处转移有关的组织学因素有：肿瘤大于7cm，边界呈浸润性，间质显著富于细胞，核分裂大于5个/10HPF，有坏死。恶性叶状肿瘤中的异源性成分似乎并不影响预后。