速览！「血管源性眩晕/头晕」2022诊断新标准

乔兴茂 2022-07-18 发布于山东

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*仅供医学专业人士阅读参考

3个分类 6种诊断标准，看看国际最新发布

大约20%的脑缺血累及后循环椎-基底动脉供血区的神经结构，眩晕/头晕是椎-基底动脉障碍最常见的症状之一，因此急性发作性眩晕患者应当考虑后循环缺血的可能性。而卒中或短暂性脑缺血发作患者可能只表现为眩晕/头晕，这种情况被称为孤立性眩晕/头晕。

针对血管源性眩晕/头晕，Barany学会前庭障碍分类委员会近期发表了新的诊断标准，介绍了孤立性血管源性眩晕的责任病灶，并且给出了评估方法，让我们一起了解一下吧。

图1.文献截图

血管源性眩晕/头晕分类

血管源性眩晕/头晕患者通常表现为急性前庭综合征。根据发作表现，血管源性眩晕/头晕分为：

（1）急性持续性血管源性眩晕/头晕（acute prolonged vascular vertigo/dizziness）：症状持续24小时及以上。

（2）短暂性血管源性眩晕/头晕（transient vascular vertigo/dizziness）：症状发作时间小于24小时。

（3）演化中的急性血管源性眩晕/头晕（acute vascular vertigo/dizziness in evolution）：急性眩晕/头晕的患者就诊时距离起病时间未超过24小时。

诊断标准

▌ 急性持续性血管源性眩晕/头晕

需同时满足以下A-C：

A）急性眩晕，头晕，或不稳，持续时间≥24小时

B）与症状、体征及检查发现相符的脑或内耳缺血或出血的影像学证据

C）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

▌ 可能的急性持续性血管源性眩晕/头晕

需同时满足以下A-C：

A）急性眩晕，头晕，或不稳，持续时间≥24小时

B）至少符合以下一项

1.局灶性中枢神经系统症状或体征，例如，轻偏瘫、感觉缺损、构音障碍、吞咽困难或严重的躯干共济失调/姿势不稳

2.至少出现一项中枢HINTS征（头脉冲试验正常、方向改变的凝视诱发的眼颤或明显的眼球反向偏斜）

3.其他中枢性眼动异常，例如中枢性眼震、眼跳受损或平滑追踪受损

4.血管事件高风险，例如，ABCD²评分≥4分，房颤

C）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

▌ 阵发性血管源性眩晕/头晕或演化中的急性血管源性眩晕/头晕

需同时满足以下A-C：

A）急性眩晕，头晕，或不稳，持续时间＜24小时

B）与症状、体征及检查发现相符的脑或内耳缺血或出血的影像学证据

C）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

▌ 可能的演化中的急性血管源性眩晕/头晕

需同时满足以下A-C：

A）急性眩晕，头晕，或不稳，持续时间＞3小时，但就诊时尚未持续至少24小时。

B）至少符合以下一项

1.局灶性神经系统症状或体征，或严重的躯干共济失调/姿势不稳

2.至少出现一项中枢HINTS征（头脉冲试验正常、方向改变的凝视诱发的眼颤或明显的眼球反向偏斜）

3.其他中枢性眼动异常，例如中枢性眼震、眼跳受损或平滑追踪受损

4.新发中重度颅颈痛

5.血管事件高风险，例如，ABCD²评分≥4分，房颤

6.椎-基底动脉系统血管显著狭窄（＞50%）

C）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

▌ 可能的阵发性血管源性眩晕/头晕

需同时满足以下A-C：

A）急性眩晕，头晕，或不稳，持续时间＜24小时

B）至少符合以下一项

1.局灶性神经系统症状或体征，或严重的躯干共济失调/姿势不稳

2.发作过程中有新发中重度颅颈痛

3.血管事件高风险，例如，ABCD²评分≥4分，房颤

4.椎-基底动脉系统血管显著狭窄（＞50%）

C）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

▌ 椎动脉压迫综合征（vertebral artery compression syndrome,VACS）

需同时满足以下A-D：

A）由持续的颈部偏斜姿势引起的眩晕，伴或不伴耳鸣，尤其是在直立姿势时

B）症状发作时存在眼震

C）在头部诱发运动期间出现1）或2）

1.造影检查记录到椎动脉压迫

2.经颅多普勒显示后循环血流减少

D）不能被另一种疾病或障碍更好地解释

孤立性血管源性眩晕的责任病灶

▌ 脑干

脑干受损时，眩晕/头晕常伴有其他症状。但局限于下列这些部位的较小的病灶可出现孤立性前庭综合征：前庭神经核、脑桥延髓连接处第八颅神经根入颅处、延髓背外侧、脑桥或中脑被盖部、小脑脚。

▌ 小脑

从供血区来看，大脑后动脉内侧供血区受损时，更可能出现孤立性前庭综合征。小脑的小结和腹侧舌叶病灶可能导致孤立性前庭综合征。另外，绒球、绒球旁叶和小脑下部可能是导致孤立性前庭综合征的其他结构。

▌ 内耳

内耳部位需要较高的能量代谢，并且缺乏侧支循环。内耳缺血可导致孤立性血管源性眩晕/头晕。

血管源性眩晕/头晕的评估

急性前庭综合征伴有血管性危险因素的患者应当怀疑血管源性眩晕的可能性，可从以下两方面进行评估。

（1）临床评估

1）眼偏斜反应（ocular tilt reaction,OTR）和主观视觉垂直线（subjective visual vertical,SVV）偏斜

单侧前庭通路受损可出现OTR和SVV偏斜。OTR包括三组症状，分别是眼球反向偏斜、头向一边倾斜以及眼球共轭扭转，其中眼球反向偏斜对于检查发现卒中有特异性，但敏感性较差。SVV偏斜无法区分外周或中枢病灶。

2）眼震

自发性眼震：前庭中央病变中可见到单纯的下行性、上行性或扭转性眼震。而急性单侧前庭病/前庭神经炎的患者可表现为远离病变侧的自发水平扭转性眼震。

凝视诱发性眼震：在水平或垂直方向上出现的改变方向的凝视诱发性眼震或凝视保持性眼颤通常被认为是脑干和小脑病变引起的神经整合受损的标志。

摇头性和位置性眼震：强烈的摇头性眼震（＞50°/s）或摇头性眼震伴有交叉耦合应当考虑是中枢受损的征象。中枢和外周前庭障碍，位置动作均可引起眼震或调节自发眼震。中枢性位置性眩晕和眼震可能是阵发性的（持续时间＜1分钟）或持续性的。由于中枢性位置性眼震形式可能与良性位置性眩晕的位置性眼震相似，对于非典型的位置性眼震或重复治疗操作无效的位置性眩晕患者应怀疑存在中枢病变。

3）头脉冲试验（head impulse test,HIT）

眩晕/头晕患者如果HIT检查正常，则提示很可能存在中枢性血管异常，而HIT检查异常，却并不一定是前庭外周病变。

4）中央眼球运动征

扫视：异常扫视可能是中枢病变的特征。伴有或不伴凝视麻痹的缓慢垂直扫视提示中脑病内侧纵束颅侧中介核病变，缓慢水平扫视提示病变累及旁正中脑桥网状结构。

平滑追踪：平滑追踪异常被认为是中枢受损征象，并且很可能是小脑障碍，但是这一征象对于小脑障碍并不特异。并且平滑追踪受到自发性眼震、认知功能、药物等多种因素影响，解读应当谨慎。

5）姿势与步态

严重的姿势不稳是中枢病灶的预测因素。

（2）实验室检查

1）前庭、眼动、听觉系统检查

摄影眼震图有助于发现眼球反向偏斜、自发性和诱发性眼震，以及扫视和平滑追踪等其他眼动异常；可使用放大眼底镜、眼底摄影或扫描激光检眼镜测量眼球扭转；与患者对话可测试其是否存在听力丧失。

2）血液检查

患者通常进行常规的实验室检查，如血常规、电解质、甲状腺功能等，但这些检查常常难以发现患者眩晕/头晕的原因。急诊室血糖检测是必须的。怀疑巨细胞动脉炎，炎症指标需要检查。目前尚无区分中枢和外周病因的生物标记物。