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随着介入技术的发展和介入数量的增多，有越来越多的患者需要接受双联口服抗血小板药进行治疗，甚至有一些患者因为同时合并房颤或瓣膜疾病，还需要同时应用口服抗栓药物。 这些患者在治疗期间有很多都出现了出血的情况，并且出血情况有轻有重，这也是临床上非常容易遇到的难题。对于这些患者，如果停用抗血小板或抗凝药，有可能增加心血管事件的风险，但是不停用又会难以控制出血。这些患者的治疗该何去何从？ 双联抗血小板治疗期间发生出血是临床工作当中遇到的越来越多的一个难以抉择的问题，2017年ESC发布的指南带来了非常实际的指导意见。 指南中将出血的情况分成了五种等级，每一个等级有相应的抗血小板药物、抗凝药物和一般治疗的意见。这五种的情况分别是微量出血、轻度出血、中度出血、重度出血以及危及生命的出血。  微量出血 微量出血是指不需要进一步治疗或进一步评价的出血，这种情况在临床中比较常见，包括很多患者在服用双联抗血小板药之后出现的皮肤淤伤或是瘀斑，还有一些患者可能出现的鼻出血，或者是非常少量的眼结膜出血，但是这些出血情况都是可以自行终止的。 此类型的患者，双联抗血小板药物以及口服抗凝药的治疗都应继续使用，或者仅单次停用口服抗凝药。 对于微量出血的患者更重要的是要告知他们需要继续用药治疗、消除疑虑，患者在看到皮肤淤伤或其他微量出血症状时可能会自行停药，这时医生的职责就是要告知患者，这种症状并不需要停药，停药之后会增加心血管事件的风险。 但是同时也要告诉患者如果出血继续增加，需要到医院进行进一步的检查。  轻度出血 轻度出血是指已经需要医疗干预，但是暂时不需要住院治疗的出血，包括在服药后出现的不能自行终止的鼻出血、中量的眼结膜的出血、没有引起明显血红蛋白下降的泌尿生殖系统以及消化道、呼吸道出血等。 轻度出血的患者双联抗血小板药治疗可以继续应用双联抗血小板药治疗，但是同时需要评估患者是否可以缩短双联抗血小板药治疗的疗程，或换成作用较弱的P2Y12受体抑制剂，如服用替格瑞洛或普拉格雷的患者，可以考虑换成相对来说作用较弱的氯吡格雷。 如果轻度出血的患者是应用三联抗栓治疗，可以考虑降级为双联抗血小板药物与抗凝药物治疗，优选氯吡格雷联合口服抗凝药治疗。 对于轻度出血的患者要尽快寻找出血的并发症，并且进行治疗，比如说消化系统溃疡、痔疮或肿瘤等情况。  中度出血 中度出血较轻度出血程度进一步加重，血色素出现下降并且下降超于3g/dl或需要住院治疗，但是血流动力学稳定、没有快速进展。 中度出血时如果服用的是双联抗血小板药的话，这时就需要考虑换为单用抗血小板药治疗，优选P2Y12受体抑制剂，也就是说应首先考虑停用阿司匹林而不是停用氯吡格雷。在患者出血停止后要尽早地恢复双联抗血小板药，但是需要考虑缩短双联抗血小板药治疗的疗程，或换成作用较弱的P2Y12受体抑制剂。  除非是具有极高的血栓风险，其他患者应考虑停用口服抗凝药，甚至要进行拮抗，比如用维生素K来进行拮抗华法林，直到出血控制之后再考虑重新启用口服抗凝药。 如果临床情况允许的话，推荐在一周以内恢复口服抗凝药的治疗，口服抗凝药的剂量需要适当调整。使用维生素K拮抗剂时，除非患者有更重要适应症，否则INR都要控制在相对较低的水平。在使用非维生素K拮抗剂，也就是新型口服抗凝药的时候，应考虑给予最低的有效剂量，如达比加群，应优先选择110mg日两次联合抗栓治疗。 如果是联合抗栓治疗的患者，在出血控制之后，三联抗栓可以考虑降级为双联抗栓，优先选择氯吡格雷联合口服抗凝药。如果是双联抗栓治疗的患者，这时应该考虑是否可以停用抗血小板药物，单用抗凝药进行治疗。  对于出血的一般处理，如果患者是消化道出血，应考虑静脉应用PPI减少消化道出血，同时跟上面的情况一样，要寻找引起出血的原因，并且积极地进行治疗。  重度出血 重度出血是指严重失血的情况，血色素下降超过了5g/dl，如严重的泌尿生殖系统、呼吸道或消化道的出血，但是同时血流动力学还是稳定的，没有快速进展。 这种情况下同样需要停用一种抗血小板药，改用单联的抗血小板药来进行治疗，优先选择是P2Y12受体抑制剂。 如果重度出血的患者经过治疗之后，出血仍然持续或出血不能进行治疗时，需要考虑停用所有的抗栓药物。 在出血停止后需要重新评估双联抗血小板药或单抗的必要性，如果仍需要抗血小板药治疗的话，优先选择P2Y12受体抑制剂。如果重启双抗，需要考虑缩短双抗治疗的时间，或换用作用较弱的抗血小板药物，如氯吡格雷。  在抗凝药物治疗方面，重度出血的患者只有在二尖瓣机械瓣和心脏辅助装置的情况下才会选择不停用抗凝药，其他情况都应考虑停用口服抗凝药，同时要进行拮抗直到出血被控制，也就是说在重度出血中抗凝药要停得更加积极。 如果临床情况允许，出血停止后应在一周内恢复口服抗凝药治疗，INR控制在相对较低的水平；三联抗栓治疗可以考虑为降级为氯吡格雷联合口服抗凝药的双联治疗，双联抗栓患者可以考虑停用抗血小板药治疗，保留抗凝药物治疗。  重度出血患者的一般治疗，包括静脉应用PPI、输注红细胞，在出血不能终止时输注血小板。如果能对出血源进行处理，可以考虑做急诊手术或急诊内镜治疗来帮助止血。  危及生命的出血 最严重的出血就是危及生命的出血，这种出血即刻就会威胁到患者的生命，比如大量、显著的泌尿生殖系统、呼吸道或消化道出血，已经引起了血流动力学的不稳定，患者已经出现失血性休克的症状，或者是重要器官的出血，如活动性颅内、脊柱或眼内出血，这种情况即使出血量很少，也有可能使患者有生命危险。 发生了危及生命的出血时，应立刻停用抗栓治疗，包括抗血小板药物治疗以及口服抗凝药治疗，并且在停用口服抗凝药物之后应该马上进行拮抗。 危及生命出血时的一般治疗主要是针对失血性休克的治疗，跟常规失血性休克的治疗是相同的，补液、输注红细胞、输注血小板，如果能对出血源进行手术治疗的话，应积极手术或内镜治疗以终止出血。  总结 在双联抗血小板药或联合应用口服抗凝药治疗期间出现出血，按照出血的量以及是否危及生命分成了微量出血、轻度出血、中度出血、重度出血和危及生命的出血。  前两种情况中，应继续应用双联口服抗凝药来进行治疗，在轻度出血时可以考虑将三联抗栓降级成双联抗栓治疗。 中度出血以上的情况，都应考虑停双抗改为单抗，这种情况下更推荐停阿司匹林而保留ADP受体抑制剂。在重度出血经过治疗不能终止或出血没有办法进行治疗的时候，要考虑两个抗血小板药都应该停用。 在中度出血以上，如果患者没有极高的血栓风险，都应停用口服抗凝药，并且进行拮抗。 危及生命的出血时，停用所有的抗栓药物并且进行拮抗。 |
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