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作者：贾朝旭 施雯 汤日波 单位：首都医科大学附属北京安贞医院 1. 确定手术及干预的出血风险 对于抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，首先需要确定外科手术及干预的出血风险，根据不同的风险分类，确定围术期处理方案。 表1. 外科手术及干预的出血风险分类 2. 使用华法林抗凝患者的围术期处理 （1）血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采用桥接治疗，停华法林一周至INR恢复到正常范围，在止血充分的情况下重新开始华法林治疗。 （2）具有较高血栓栓塞风险的患者（人工机械心脏瓣膜、脑卒中病史、CHA2DS2-VASc评分≥2），通常采用桥接治疗（J Am Coll Cardiol,2014,64:e1-76）。多数患者术前5天停用华法林，当INR＜2.0时（通常为术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24小时停用。根据手术出血的情况，在术后12~24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗（中华心律失常杂志,2015,19:321-384）。 （3）若INR＞1.5但患者需及早手术，可予口服小剂量维生素K（1~2 mg），使INR尽快恢复正常（Eur Heart J,2010,31:2369-2429）。 3. 使用新型口服抗凝药患者的围术期处理 若需接受外科手术或有创操作，何时停用新型口服抗凝药（NOAC）应依据患者的临床特点和手术的性质进行个体化管理（表2）。 表2. 根据择期操作出血风险和肾功能状态确定NOAC停药时间 服用NOAC的患者无需在围术期采用肝素桥接。 （1）择期外科手术：出血低危或易于止血的手术（如口腔科、白内障或青光眼手术），建议术前停药12~24小时；出血危险较高的手术，术前需至少停药24小时，还需根据患者的肾功能状态个体化评估停药时间；出血极高危的手术（如脊柱麻醉、硬膜外麻醉和腰椎穿刺等），建议术前停药48小时以上。术后严密监测出血情况，通常术后止血充分可于6~8小时后重新给药，否则术后48~72小时内需根据患者出血风险、再次手术的可能性等决定恢复用药的最佳时间。 （2）对急诊外科手术患者，应停用NOAC，如果手术可以推迟，至少在末次给药12小时（最好为24小时）后进行手术；如果手术不能推迟，术前需评估出血风险与手术紧急性和必要性（中华心律失常杂志,2015,19:321-384）。 |
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