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髌股关节炎的治疗进展 （二） 2、手术治疗 关节镜下手术 伸膝装置的软组织平衡在对髌股关节炎的研究中发现，髌骨周围的软组织紧张度对于维持正常髌骨轨迹有着重要的作用。严重的髌股关节炎往往存在外侧支持带挛缩及内侧支持带松弛，使髌股关节外侧关节面应力显著大于内侧，关节面软骨容易退化而引起疼痛。早在20世纪60年代，就有学者开始通过松解髌外侧支持带、紧缩髌股内侧支持带来调整髌骨轨迹治疗髌股关节炎，初始均为开放手术，随着微创技术的发展和设备的不断更新进步，逐步转变为关节镜辅助下小切口手术，到现在所有操作已经全部可以在关节镜下操作完成。刘朝晖等采用关节镜下清理结合外侧支持带松解治疗髌股关节炎效果满意，术中需用等离子勾刀自髌骨外上级松解至髌骨下级与髌腱交点处，能有效减少外侧髌旁软组织张力，同时等离子刀的烧灼作用在止血的同时，还可以起到去神经化的作用。阴峻岭等采用关节镜下髌骨外侧支持带松解和内侧支持带紧缩治疗髌股关节炎效果满意，外侧支持带松解完成后，视情况决定行内侧支持带的镜下紧缩，可采用等离子刀紧缩或切开直视下重叠缝合，术中最重要的是边调整软组织平衡边在镜下观察髌骨运动轨迹和髌股关节间隙，如矫枉过正可能导致术后内侧间隙压力升高引起疼痛不适。但软组织平衡仅适用于髌股外侧压迫症状明显的髌股关节炎患者，且手术效果与术前软骨退变程度密切相关，对于Outerbridge分级Ⅰ－Ⅲ级的患者手术效果较为满意，而Ⅳ级软骨损伤的患者，有研究表明行软组织平衡术后的关节功能评分与术前比较差异无统计学意义。 射频去神经化在保留髌骨的全膝关节置换术中进行髌骨周围电灼去神经化已经是常规处理，可以破坏由滑膜层进入髌骨的神经通道，从而减少髌骨内神经感知，在保留髌骨的同时可以有效减少由于髌骨软化、内压增加等原因产生的髌骨源性疼痛。近年来，由于关节镜技术的发展以及设备的进步，越来越多的医师采用关节镜下髌周等离子刀射频去神经化处理治疗髌股关节炎，取得了较好的疗效，目前极少见去神经化对患者造成危害的文献报道，是一种安全有效的治疗方法。赵建罡等采用关节镜下清理结合髌周去神经化治疗42例髌股关节炎患者效果满意，关节镜下采用等离子刀射频消融沿髌周逐步电切，深度为2～3mm，切断部分关节面的痛觉传导神经，而对髌周的皮肤感觉、髌骨本体觉和位置觉无明显影响，也不会破坏髌骨血供，等离子刀在烧灼的同时还可以止血，有效预防了术后出血及肿胀，但需注意的是去神经化操作可能延长了手术时间，增加了老年患者的麻醉风险。肇刚等采用关节镜下髌骨成形及髌周去神经化治疗髌股关节炎效果显著改善，但同时也提示需要慎重选择手术对象，随访结果显示软骨退变在Ⅰ－Ⅲ级的患者手术效果较为满意，而Ⅳ级软骨损伤的患者效果欠佳，如患者明显有髌股关节紊乱，最好结合软组织松解同时进行。 微骨折技术微骨折技术指用直径2．0mm克氏针于软骨损伤区域软骨下钻数个针孔，形成软骨下骨的细微骨折，其修复软骨的机制是：骨折造成软骨下骨内血管破裂，使软骨缺损区域的骨表面形成一层纤维凝块，在无过度负荷的情况下，未分化的骨髓多能干细胞可迁移至凝块内，逐步增生分化成软骨细胞从而修复局部软骨缺损。另外骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标，Bjorkstrom测定正常值为19mmHg，髌股关节炎其髌骨内压显著增高，平均为44mmHg，骨内压高低与髌股关节病变的严重程度和疼痛症状密切相关，病变越严重，骨内压越高，疼痛越厉害。 Hejgaard将髌骨内压的临界压定为30mmHg，当压力超过临界值时，可导致髌骨内血液循环出现障碍，静脉淤滞伴骨内血气异常，病变区氧利用障碍，从而刺激骨内神经引起疼痛。微骨折技术除了有利于软骨修复，钻孔后还可以明显减低骨内压，改善骨内血液循环，从而减轻疼痛症状。陈欢等报道采用关节镜下微骨折技术治疗退行性髌股关节炎效果满意，且同时提出术后早期功能锻炼需遵循个性化、循序渐进的原则，认为合适的锻炼可以改善长时间疼痛导致股四头肌萎缩，缓解疼痛。黄维琛等报道采用髌骨钻孔结合带蒂髌下脂肪垫覆盖关节面治疗髌股关节炎效果满意，术中髌骨减压完毕后，用同侧的髌下脂肪垫根据髌骨大小设计制作成一脂肪薄片覆盖于髌骨关节面上，边缘缝合数针固定。但该术式目前临床上罕见他人应用报道，人为造成的脂肪垫在髌骨活动时是否会造成卡压疼痛有待进一步大样本的临床试验研究。 自体软骨移植 当前软骨损伤修复的前沿研究集中在组织移植和细胞移植两个方面，其中细胞移植方法尚处于实验室研究阶段，临床主要应用组织移植方法来治疗软骨缺损，包括自体或异体骨软骨移植、骨膜移植、软骨膜移植等，但多见报道应用于股骨髁、胫骨平台等部位，髌骨软骨移植的报道较为少见。近期Filardo等应用自体骨软骨移植技术治疗直径＜2．125px的髌骨全层软骨损伤患者33例并随访2年，MRI显示植入软骨成功存活，髌骨软骨面平整。该技术的难度在于维持移植物的稳定性，植骨区软骨边缘的完整及非全层软骨损伤才能维持稳定，使软骨成功生长修复缺损部位，同时修复的软骨组织硬度需要与周围软骨的硬度相当，才能起到分担应力的作用，严重的髌股关节炎如外侧高压综合征时，髌股关节外侧间室的软骨下骨会变得异常致密，且关节活动时局部应力明显增大，使自体软骨移植的操作困难，术后移植软骨容易塌陷移位。严格掌握手术指征是采用自体骨软骨移植技术治疗髌股关节炎的成功关键，手术适应证包括软骨缺损面积较小、关节对位良好、软骨无塌陷变形、髌骨轨迹无异常或术中可以矫正。 关节置换 全膝关节表面置换对于老年退行性髌股关节炎的患者来说，全膝关节置换术（TKA）是一种有效的治疗方式，手术效果确切。Lonner等采用TKA治疗严重髌股关节炎的老年患者33例，术后随访效果满意，但同时也强调TKA适合55岁以上的重度髌股关节炎患者，由于髌股关节的接触面小及其特殊的软组织平衡关系，TKA术后可能出现髌骨脱位或半脱位、髌骨假体磨损松动等并发症，年轻和早期的髌股关节炎患者并不适合选用TKA。另外一项研究将髌股关节炎患者与膝骨关节炎的患者比较，均行TKA治疗，术后通过平均4．2年随访得出结论，髌股关节炎患者行TKA术后效果优于骨关节炎患者，需注意的是与骨关节炎的TKA手术不同，髌股关节炎行TKA的手术关键在于术中约超过2／3的患者需要松解髌骨外侧支持带，纠正伸膝装置力线，从而避免术后髌骨脱位或半脱位。虽然TKA治疗髌股关节炎效果良好，但更适用于合并有骨关节炎的髌股关节炎老年患者，而对单纯髌股关节病变患者来说，目前临床上仍有较大争议，关键点在于是否存在过度医疗。 髌股关节置换TKA治疗关节退变虽然技术成熟、疗效稳定，但对于病变仅局限于髌股关节间室内，表现为孤立性髌股关节炎的患者来说，手术需要破坏正常的膝关节内外侧间室，创伤较大，并发症多，对于局限性的髌股关节炎来说存在治疗扩大化之嫌。髌股关节置换术（PFA）相对发展起步较晚，早期由于对于假体设计不成熟且手术后指征不明确而导致假体存活率不高，并发症多，有报道表明采用第1代髌股关节假体置换后21％患者术后5年内需要再次手术，而随着近年来手术技术的提高和关节假体设计的不断进步，术后随访假体生存率大大提高，PFA技术已逐步成熟。近年来多项报道均提示采用PFA治疗单纯髌股关节炎手术效果满意，随访无假体松动脱位等并发症，与TKA相比，PFA截骨少、创伤小、无需损伤胫股关节，还可以保留半月板和前后交叉韧带，术后不影响膝关节屈伸活动，对于年轻的单纯髌股关节炎患者是一个很好的治疗选择，即使手术失败或膝关节病变发展需要改行TKA或单髁关节置换，因骨量无明显丢失，手术效果也同初次置换一样，无须另外添加延长杆、垫块或植骨填充等，更不需要限制性假体。 髌骨切除术 理论上，切除髌骨可直接去除引起髌股关节炎的病因部位，缓解疼痛，上个世纪在治疗手段单一的情况下曾一度被应用于治疗髌股关节炎，Weaver等采用髌骨全部或部分切除治疗力线不良髌股关节炎的效果良好。但由于髌骨在膝关节活动功能中不可取代的作用，髌骨全部切除后可造成伸膝结构的破坏和股四头肌的萎缩，从而导致伸膝力量不可逆性降低，特别是在关节镜手术和关节置换手术飞速发展的现在，该术式作为最后治疗手段应当慎重对待，仅可作为常规手术失败的补救措施。黄河等采用髌骨部分切除外侧松解术治疗髌股关节炎手术效果满意，选择术中观察髌骨骨赘增生明显的病例，部分切除髌骨增生凸出的部分，从而去除了直接导致关节面磨损和疼痛的病变部位，又可保留髌股关节软骨面的连续性和髌骨在伸膝装置中的杠杆作用，避免了伸膝力量的明显降低。也不影响后续可能需要的关节置换手术。 展 望 综上所述，随着对髌股关节炎的发病机制认识不断进步和手术技术的不断成熟，可选择的治疗方案将会越来越多，根据不同患者的疾病发展阶段，并结合患者的年龄、经济能力、术后膝关节功能要求等因素综合考虑选择合适的手术方式才能取得满意疗效。笔者认为，对于早期、单一、影像学改变较轻及经济困难的髌股关节炎患者，保守治疗仍有其存在的积极意义，而影像学改变明显，特别是软骨损伤较重、存在明显膝关节功能障碍的患者，手术治疗是更好的选择。 年龄和关节功能的要求可能是制定手术方案的首要考虑因素，对于软骨损伤Ⅰ－Ⅲ级的老年患者，关节镜下的软组织平衡技术是首选，目前外侧支持带的松解技术已比较成熟，但切开重叠缝合、等离子刀紧缩等处理髌骨内侧韧带的方式均不理想，未来随着技术的进一步发展，可能有韧带加强或重建等新技术来更好地处理髌股关节的软组织平衡问题；软骨损伤Ⅳ级的老年患者应选择关节置换，根据是否合并胫股关节的退变选择TKA或PFA治疗，随着假体设计的改进和手术技术的发展，关节置换将会被更多的患者所接受；对于年龄较轻、运动功能要求高、软骨局部缺损的患者，自体软骨移植符合生物力学的要求，有利于恢复关节面平整、延缓关节退变的时间，是目前学科的发展方案，利用组织工程方案获取稳定的自体软骨细胞，并与凝血酶、生物胶及磷酸钙支架等结合制成骨软骨柱，已有实验证明其力学性能与人体骨基本一致，或许会成为未来治疗髌股关节炎软骨缺损的发展方向。 来源 中国骨伤2018年7月第31卷第7期 END |
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