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今天来聊一聊食管裂孔疝的手术方法和注意事项： 一般来说食管裂孔疝的手术方法有三种： ①Nissen胃底折叠术 ②Toupet胃底折叠术 ③Belsey Mark IV手术 因为Belsey Mark IV手术经胸操作，胃肠外科医生一般不采用，今天着重讨论前两个。
其实前两个术式也是大同小异。区别是Nissen折叠胃底360°包绕食管下段一周，而Toupet折叠胃底后270°包绕食管下段。 既往教材中讲选择术式时如果食管运动功能正常而LES功能不全致反流的病例，以Nissen手术为宜。而对于食管运动功能低下的病例，则选择Toupet手术为宜。 这是因为Toupet因为食管腹侧有约1/4没有被折叠的胃底覆盖，对术后容易产生的咽下困难和腹部膨胀感会更低。 在胃底折叠之前需要游离胃的大小弯侧。 整个手术的基本原理是还纳食管裂孔疝，缝合食管裂孔缩小疝环，胃底折叠有两个好处：一是利用折叠的胃底加强贲门功能，防反流；二是物理上增大胃底的结构，不容易再疝入纵隔。 有以下几个细节需要注意： ①胃大弯侧可以保留胃网膜左血管，从最下方一支胃短开始向上离断，原则上使用超声刀紧贴胃壁可以不用特殊结扎胃短血管，直接用超声刀离断即可。 ②胃小弯侧游离如能提前悬吊肝左叶，手术会更加省时省力。 ③打开肝胃韧带充分游离并裸化胃小弯侧上1/3-1/2. ④尤其要注意近端胃后壁的裸化，以便于胃后壁的折叠。使用牵引带向下牵引胃底，可以使贲门区的游离事半功倍。 ⑤在胃后壁近大弯侧缝合一针，然后经胃后壁牵引至小弯侧，比使用肠钳牵引胃壁更有效吗，确切。 ⑥使用倒刺线连续缝合，比一针一线缝合打结更加省时省力。最后使用一个大小合适的血管夹协助固定倒刺线线尾会使缝合更加确切。 ⑦食管裂孔的收紧也可以使用倒刺线，同样建议线尾用血管夹加强。 ⑧缝合前置入50-60号胃管在预防狭窄方面也很重要。 ⑨如果胃底不是特别小，理论上讲采用Nissen折叠术，也不会引起明显的术后进食困难。 ⑩相对于Toupet，使用倒刺线连续缝合完成Nissen折叠术更加方便易行。 ⑪迷走神经原则上要予以保留，如果离断则建议加行幽门成型术。 ⑫虽然不少教材中对食管裂孔的收紧及胃底折叠的大小有明确的建议（容纳一指尖及放入50-60Fr探条），但在具体的手术操作中即使开放手术由于组织弹性及主刀医生的主观判断，仍会有不少误差。尤其是腹腔镜下操作这种误差会更加明显。这就需要结合主刀医生的经验来把握。毕竟一指尖的理解和把握会有不小出入。即使插入食管内探条也会因主刀过多或过少牵引胃底折叠而造成具体折叠胃壁的过大或过小。进而影响术后抗反流效果或可能会出现进食困难等。 |
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