痛风发作遇到消化道溃疡，止痛有点难！

血液中尿酸水平升高，会形成尿酸盐结晶沉积，导致痛风性关节炎、尿酸性肾病和肾结石，称之为痛风。平常老百姓所说的痛风可能更常指的是痛风性关节炎。我们已经知道，痛风急性发作期的治疗主要是“止痛”。但当痛风急性发作遇上消化道溃疡甚至消化道出血，“止痛”似乎就变得有些困难了！

为何这么说？且听我慢慢道来。

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痛风急性发作期的止痛药物都存在胃肠道不良反应

根据《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》^[1]推荐，痛风急性发作期应尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAID，足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者推荐全身应用糖皮质激素。不难看出，指南推荐的关于痛风急性发作期的止痛药物无非就是秋水仙碱、NSAID以及糖皮质激素三大类。

而这三类药物对消化道其实都不算友好，其中秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应；NSAID类的药物包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2抑制剂两种，非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应；糖皮质激素会刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血和穿孔。

那么，痛风患者遇到消化道溃疡，该如何处理呢？

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病情稳定的消化道溃疡，可使用COX-2抑制剂软膏或小剂量秋水仙碱

不管是秋水仙碱，还是NSAID类药物或是糖皮质激素都存在消化道不良反应或是消化道出血风险，所以当消化道溃疡或是出血患者出现痛风急性发作，“止痛”与否会让临床医生陷入进退两难的境地。

如果患者仅仅是消化性溃疡，且病情稳定，不存在反复的消化道溃疡或是出血问题，痛风急性发作时先去除诱因，休息，症状无明显好转时可局部冷敷，应用COX-2抑制剂的软膏，仍无效可选择口服小剂量秋水仙碱或是COX-2抑制剂。

此时口服护胃措施需跟上，像口服的质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等都可作为选择，从而达到预防溃疡复发的目的。

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活动性溃疡或出血，评估病情是关键，边治疗边观察

活动性消化道溃疡／出血，或既往有复发性消化道溃疡／出血病史者是所有NSAIDs使用禁忌证。如果患者出现上述情况，我们该如何进行抉择？

首先，我们要做的是对患者消化道疾病和痛风这两方面病情进行评估，两者孰轻孰重需要进行更好的权衡。痛风发作带来的疼痛并不致命，所以临床上对消化道溃疡或者出血治疗更为关注。

1. 对活动性溃疡患者，需积极进行消化性溃疡治疗，主要包括静脉用抑酸剂以及保护胃黏膜的治疗；在积极进行护胃抑酸治疗基础之上，痛风发作病情较轻者治疗上仍以去除诱因、休息为主，局部冷敷，口服小剂量秋水仙碱也可，若疼痛持续无法缓解，可静脉应用糖皮质激素，相对比较安全。

2. 若出现消化道出血，且处在痛风急性发作期，此时患者禁食水，口服药物事实上无从谈起，所以NSAID类的药物及秋水仙碱不必再考虑，何况NSAID类的药物会引起消化道出血，秋水仙碱会加重消化道负担。治疗上仍以消化道出血治疗为主，若痛风发作病情较轻，休息消除诱因后无法缓解可局部冷敷。

若疼痛难以忍受，可静脉用糖皮质激素进行治疗，事实上消化道出血患者在需要输血时，往往会静脉推注地塞米松，这类药物相对也比较安全。需要注意的是在进行痛风止痛的同时，护胃措施也需升级，静脉用抑酸剂要用上，为痛风止痛保驾护航，并且需要密切监测患者大便颜色、胃肠蠕动、监测患者粪便常规及隐血结果。在消化道出血纠正恢复饮食后，可改为口服抑酸剂，应用小剂量秋水仙碱改善痛风疼痛！

总 结

痛风的治疗和消化道溃疡／出血存在一定矛盾，控制痛风发作的一些药物本身就会带来消化道出血风险，《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》指出^[1]控制痛风发作需要NSAID和糖皮质激素长期使用时应同时口服胃粘膜保护剂。临床上，需要权衡二者治疗的利弊，总体原则是痛风发作并不致命，而消化道溃疡和出血更易带来生命的威胁，大的方向还是先救命，再止痛，止痛药物因病情而定！

作者：晨少

责编：Jane

参考文献

[1]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）.