骨质疏松症（OP）诊疗规范（治疗/实用总结二/完）

一～五：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断/鉴别诊断（见上篇）

六：治疗原则：

明确诊断骨质疏松症（脆性骨折或 DXA 测骨密度 T 值≤-2.5)、或骨量减少并存在一项骨质疏松危险因素者（既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、长期服用糖皮质激素类药物、风湿性关节炎史、其他继发性骨质疏松因素和饮酒）需要考虑药物治疗。

1：调整生活习惯：运动可增加和保持骨量,并可使老年人的应变能力增强防止跌倒降低骨折风险。戒除烟酒、进食富含钙镁与异黄酮类(如豆制品)食物/停用致骨丢失药物等。

2：补充基本骨营养：充足钙与维生素D营养补充贯穿整个治疗过程与抑制骨吸收和促进骨形成药合用提高骨密度。钙剂应补充适量钙剂,我国营养学会制定成人每日元素钙摄入推荐量为800mg,绝经后妇女和老年人每日元素钙推荐量为1000mg。除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。维生素D成年人如缺乏阳光照射，每天摄入维生素D5μg(200IU)即可满足基本生需要,但预防骨质疏松则宜增加用量,老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素D乏,推荐剂量为每天10~20μg(400~800IU),冬季缺光照时,应至少日补充1000IU。一般在补充适量钙剂同时补充维生素D。

3：抑制骨吸收药：破骨细胞功能异常活跃会引起骨量丢失过多，减少破骨细胞生成或抑制其活性可抑制骨吸收。对快速骨丢失者可用该类药。药物包括：双磷酸盐如阿仑膦酸钠/利塞膦酸钠/唑来膦酸、雌激素及雌激素受体调节药如雷洛昔酚、降钙素如鲑降钙素和依降钙素等。

4：促进骨形成药：骨形成和骨吸收动态平衡维持正常骨密度，当骨形成量或速度低于骨吸收时发生骨质疏松。特立帕肽促进成骨祖细胞增生分化并抑制成骨细胞凋亡，延长成骨作用时间，在促进骨形成方面有明确的疗效

5：兼具抑制骨吸收和刺激成骨细胞生长：锶盐雷奈酸锶和异黄酮衍生物依普黄酮。

七：抗骨质疏松药物的选择：

①相对年轻的绝经后妇女骨密度水平较低但无骨折史者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗；②对口服不能耐受依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。③新发骨折伴疼痛者可考虑短期使用降钙素治疗。

八：抗骨质疏松药物的疗程：

抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少持续1年，建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月，降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

原发性骨质疏松症药物治疗

九：具体药物：

1：阿法骨化醇：骨营养补充药。禁用维生素D过敏、高钙血症者。小剂量单独使用（<1.0 μg/d）一般无不良反应，长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，建议定期检血钙和尿钙水平。成人0.5 μg/d，口服。妊娠期妇女不宜使用。口服经小肠吸收后在肝内转化为1，25二羟维生素D3［1，25-（OH）2D3］。药物相互作用：与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常；与巴比妥类药物合用加速活性维生素D代谢物在肝内代谢降低本品药效；与考来烯胺或含铝抗酸药合用减少本药吸收。

2：碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）：骨营养补充药。禁用于高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或肾结石病史患者。常见不良反应有嗳气和便秘一般无需停药。成人0.5 g/次，1~2次/d，特殊人群用药：妊娠、哺乳期妇女以及高龄患者无需调整剂量。维生素D3口服吸收迅速且完全，分布于肝和脂肪组织，半衰期约19~48 h，在肝、肾代谢为活性的骨化三醇，维生素D3及其代谢产物主要经胆道排泄，少量经肾排出。与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；大量饮用含酒精和咖啡因的饮料以及大量吸烟会抑制钙的吸收；大量进食富含纤维素的食物会抑制钙的吸收；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收；与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收；与含铝的抗酸药合用会使铝的吸收增多；与噻嗪类利尿药合用时易发生高钙血症。

3：骨化三醇：骨营养补充药。禁用对维生素D及其类似物过敏、与高血钙疾病、有维生素D中毒征象者。长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、呕吐、腹痛和便秘，一般不需要停止治疗。成人：0.25 μg/次、2次/d，口服。儿童中的安全性和疗效尚未得到充分研究，不推荐用；老年患者无需特殊剂量，但建议监测血钙和血肌酐浓度。药物相互作用：与噻嗪类利尿剂合用会增加高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与含镁药物（如抗酸药）合用可能导致高镁血症；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；激素可能拮抗骨化三醇对钙的促吸收作用；胆汁酸螯合剂（包括消胆胺和司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收。

4：阿仑膦酸钠：抑制骨吸收药。用于预防骨质疏松症引起的骨折。禁用：有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，30 min内难以坚持站立或端坐位者，对本品任何成分过敏者。 不良反应及处理：少数患者可见腹痛、腹泻、恶心、便秘、消化不良等，不良反应通常轻微，一般不需要停止治疗。剂型和规格：片剂，70 mg/片，用法和用量：成人：70 mg/次、1次/周，早餐前至少30 min ，空腹用200 ml温开水送服。特殊人群用药：轻、中度肾功能减退者慎用；妊娠期妇女不宜用。药物相互作用：与抗酸药物或导泻剂合用会影响阿仑膦酸钠吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。

5：唑来膦酸：抑制骨吸收药。用于预防骨质疏松症引起的骨折。禁用于对唑来膦酸或其他双膦酸盐过敏者，严重肾功能不全患者，妊娠期和哺乳期妇女。不良反应及处理：最常见的不良反应为发热，其他常见的有流感样症状如寒战、疲劳、无力和疼痛，骨骼肌肉疼痛如肌痛、关节痛、骨痛和背痛，但其不良反应多为轻度和一过性的，多数情况下无需特殊处理，会在 24~48 h内自动消退。剂型和规格：针剂，100 ml∶5 mg。成人：5 mg/次、1次/年，静脉滴注不得小于15 min。特殊人群用药：不建议儿童和18周岁以下青少年患者使用；老年患者无需调整给药剂量。药物代谢动力学：静脉滴注后血浆浓度快速升高，结束后达到峰值并快速吸收至骨内，血浆清除半衰期为146 h，不被代谢并以原型经肾排出。药物相互作用：与显著影响肾功能的药物如氨基糖苷类或利尿剂合用可能会诱发低钙血症。

6：利塞膦酸钠：抑制骨吸收药。用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。禁用于对利塞膦酸过敏者，低钙血症患者，30 min内难以坚持站立或端坐位者，哺乳期妇女。不良反应及处理：常见不良反应有消化系统不良反应如吞咽困难、食道炎、食道或胃溃疡和流感样综合征如头痛、头晕、皮疹、关节痛等。成人：5 mg/次、1次/d，餐前 30 min直立位200 ml清水送服，服药后 30 min内不宜卧床。药物相互作用：与钙剂、抗酸剂以及含二价阳离子的口服制剂同服会影响吸收。

7：雷洛昔芬：抑制骨吸收药。用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。禁忌证：禁用于妊娠期妇女，静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者），对雷洛昔芬或片剂中所含的任何赋形剂成分过敏者，肝功能减退包括胆汁瘀积，严重肾功能减退者，难以解释的子宫出血者，有子宫内膜癌症状和体征者。不良反应及处理：常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。成人：60 mg/次、1次/d，口服。药物相互作用：与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。

8：鲑降钙素：抑制骨吸收药。用药目的：用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换。禁用于对鲑降钙素或者本制品任何成分敏感者。不良反应及处理：可出现恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感，这些反应常常自发性消退，仅在极少数患者需暂时性减少剂量。剂型和规格：针剂，1 ml∶200 IU、1 ml∶100 IU、1 ml∶50 IU； 鼻喷剂，200 IU/喷、50 IU/喷。用法和用量：喷鼻：每日或隔日100~200 IU（2~4喷），单次或分次给药。

9：依降钙素：抑制骨吸收药。用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。剂型和规格：针剂，1 ml∶10 IU。用法和用量：成人：肌内注射，10 IU/次、2次/周。与二膦酸盐类骨吸收抑制剂合用可能出现低钙血症。

10：特立帕肽：促进骨形成药。用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险。禁忌证：禁用于对特立帕肽或其任何赋形剂过敏者，妊娠及哺乳期妇女，高钙血症患者，严重肾功能不全患者，除原发性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松以外的其他骨骼代谢疾病（包括甲状旁腺功能亢进和Paget病），不明原因的碱性磷酸酶升高者，之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗的患者。剂型和规格：针剂，20 μg∶80 μl。用法和用量：成人：20 μg/次、1次/d，大腿或腹部皮下注射。药物相互作用：特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。

11：雷奈酸锶：抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物。用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性。不良反应及处理：常见不良事件有恶心和腹泻，通常程度轻微并且短暂；严重不良反应如静脉血栓，严重的超敏反应综合征，特别是伴有嗜酸粒细胞增多和全身症状的药物疹，需要停止使用雷奈酸锶并开始皮质激素治疗，通常结果良好。剂型和规格：混悬剂，2 g/袋。成人：2 g/次、1次/d，睡前口服。药物相互作用：食物、牛奶和牛奶制品，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度60%~70%，需间隔2 h服用；氢氧化铝和氢氧化镁在服用雷奈酸锶之前 2 h服用或同时服用，雷奈酸锶的吸收稍有降低；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。

12：依普黄酮：抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物。用于改善骨质疏松症的骨量减少。禁用于对依普黄酮过敏者，低钙血症患者。成人：200 mg/次、3次/d，饭后口服。药物相互作用：与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用。

丰台区西罗园社区卫生服务中心（李雪峰）2022年7月20日