指南不难 | 只知道二甲双胍，那你就Out了

2022-07-18黄日华来源：双鸭山科研小黑屋

随着生活质量的提高以及生活习惯的改变，我国糖尿病患病率也是呈现逐年升高的态势。

据最新数据显示，我国糖尿病患病率从2013年的10.9%升高到2018年的12.4%，糖尿病前期患病率从2013年的35.7%升高到2018年的38.1%；在这么多糖尿病患者中，只有32.9%接受了降糖治疗；而在接受了降糖治疗的糖尿病患者中，又只有50%的患者血糖有较好的控制（糖化血红蛋白HbA1c <7%）。

由此可看出，我国的血糖管理尚存在较大的进步空间。

（Prevalence and Treatment of Diabetes in China， 2013-2018）

而作为“甜蜜的杀手”，糖尿病一直是心脑血管疾病（如冠心病、卒中、外周血管疾病等）的高危因素，糖尿病患者的血管由于长期受高糖刺激，更易发生粥样硬化及狭窄。

且长期的高血糖状态犹如“温水煮青蛙”，患者往往在没有明显胸闷、胸痛等症状的情况下，冠脉血管就已经发生了严重的狭窄。

美国糖尿病协会（ADA）发布的2022年糖尿病诊疗指南，推荐为患者计算其10年心血管病风险（10-year risk of a first ASCVD event），从而有针对性地为高风险患者提供更严格的管理。

10年心血管病风险的预测工具可从以下的网址获取：https://tools./ASCVD-Risk-Estimator-Plus.

该预测模型主要包括年龄、性别、种族、血压（SBP & DBP）、血脂（TC、HDLc & LDLc）、糖尿病、吸烟、用药史（降压药、他汀、阿司匹林）等相关变量。

（10年心血管病风险预测模型）

降糖治疗已被证明可显著降低心脑血管事件的风险。在以往的国内外指南中，二甲双胍常常被推荐为一线降糖药物。但随着GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂等新型降糖药在心血管领域的大放异彩，不少指南已下调了二甲双胍在糖尿病合并ASCVD、CKD、HF （粥样硬化性心脑血管疾病、慢性肾脏病、心衰）的患者及其高危人群中的临床地位，而将GLP-1受体激动剂与 SGLT-2 抑制剂推荐作为这些患者的首选降糖药。

一、GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂到底有什么独特之处呢？

1、GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽-1受体激动剂），具有葡萄糖依赖性的促进胰岛素分泌的功能，起到降低血糖的作用，同时还能延缓胃排空、减少摄食，达到减轻体重的目的，并且还有潜在的对心血管直接的保护作用，起到抗炎和抗动脉粥样硬化作用。目前主要的GLP-1受体激动剂有：利拉鲁肽liraglutide、度拉糖肽dulaglutide。

（GLP-1 RA的心血管潜在保护机制）

2、SGLT-2 抑制剂

SGLT-2 抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），主要作用于肾小管，可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖，同时其还有心血管保护和肾脏保护作用。目前主要的SGLT2抑制剂有：恩格列净empagliflozin、卡格列净canagliflozin、达格列净dapagliflozin。

（SGLT2i的心肾潜在保护机制）

年2020发表在JACC的一篇综述“Diabetic Agents， From Metformin to SGLT2 Inhibitors and GLP1 Receptor Agonists”指出：GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂均通过多靶点、多机制发挥着心血管保护作用，而其中最主要的，则分别是GLP-1受体激动剂的抗炎作用和SGLT-2 抑制剂的改善血流动力学作用。

二、GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂在临床试验中的表现？

虽然GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂起初均是作为降糖药被使用，但越来越多的临床试验证明，两者在降糖的同时，也具有明显降低心血管病风险的作用。

利拉鲁肽（liraglutide）的LEADER研究（NEJM，2016），共纳入了9340名患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，在中位随访期3.8年后，利拉鲁肽组可减少13%的MACE事件（心血管死亡、心梗、卒中），而利拉鲁肽的主要副作用是可能引起胃肠道不适。

度拉糖肽（Dulaglutide）的REWIND研究（Lancet，2019），共纳入了9901名患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，在中位随访期5.4年后，度拉糖肽组可减少12%的MACE事件（死亡、心梗、卒中），而度拉糖肽的主要副作用也是引起胃肠道不适。

（GLP-1 RA以心血管事件为主要终点的临床试验）

恩格列净（Empagliflozin）的EMPA-REG研究（NEJM，2015），共纳入了7020名患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，在中位随访期3.1年后，恩格列净组可减少14%的MACE事件（心血管死亡、心梗、卒中），而恩格列净的主要副作用是引起尿路感染。

卡格列净（Canagliflozin）的CANVAS Program研究（NEJM，2017），共纳入了10142名患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，在中位随访期2.4年后，卡格列净组可减少14%的MACE事件（心血管死亡、心梗、卒中），而卡格列净的主要副作用是引起尿路感染，并可能导致足部截肢的风险升高。

达格列净（Dapagliflozin）的DECLARE研究（NEJM，2019），共纳入了17160名患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，在中位随访期4.2年后，达格列净组主要减少了17%的心血管死亡或心衰住院，而达格列净的主要副作用是引起尿路感染。

（SGLT2i以心血管事件为主要终点的临床试验）

值得一提的是，在心衰领域，随着EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved等研究的相继发表，奠定了SGLT2i在心衰治疗中的基石作用。

（心衰治疗的4大基础用药）

21年20发表在European Heart Journal的一篇论文汇总了EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved两项研究以探讨恩格列净在不同射血分数心衰人群中的作用，结果显示恩格列净可明显地减少心衰住院，但是在LVEF≥65%的心衰患者中，该作用明显减弱。

（恩格列净在不同EF范围的抗心衰效果）

总的来说，GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂在多项临床研究中均取得了喜人的结果，对于确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的糖尿病患者，或具有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，指南均推荐使用GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）、SGLT-2 抑制剂（SGLT2i），以获得更好的疗效并减少心血管事件的发生。

所以，指南不难，下次遇到已患有心血管病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，可根据患者的实际情况选择GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）或SGLT-2 抑制剂（SGLT2i），而不单单是使用二甲双胍。

参考文献 共3篇

[1]Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022.

[2]Diabetic Agents, From Metformin to SGLT2 Inhibitors and GLP1 Receptor Agonists: JACC Focus Seminar

[3]Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction

仅供医学人士参考