【原】高建忠●读方用方笔记（二一一）临证谈三仁汤治持续发热

我们前面说过枳术丸，枳术丸在临床上到处出现，叫枳术法。下两我们对案例2这个病案进行一下分析：

方证与方证之间的鉴别，“记住”容易“明白”难。而只有“明白”才能较准确地运用于临床。很多时候，这种鉴别往往在“微细”之处。高热1月余，中医、西医诸法遍用而无功，该如何考虑?

久热伤正，久病多虚，治疗当从“内伤”着眼？但初诊时，患者并无明显“虚”象，精神不垮。考虑内实、内热？似乎也没有明显“实”象，脉不洪，也非有力，腑气也非不畅。

如果是内热，白虎汤证，脉应该洪；如果是内热的承气汤证，腑气应该不通。这些都没有。脉既不洪，也不是特有力。也不是腑气不通，看起来，是没有办法去考虑内伤。也没有办法考虑虚，也没办法考虑实。

也就是说，补也不行，泻也不行。

补益不可，清泻也不可，可以“开表”？但脉细不浮，实在是找不到脉象的一丁点浮的感觉，总觉开表容易伤正而无功。重要的是高烧了30多天了，西药用了很多，又做了很多的检查，患者免费还能维持，精神还可以，一但开表开错了，伤了患者的正气，一旦正损而邪不去，患者变得精神不好了，那么，我们后续治疗会更无头绪，更复杂，更难。

总是觉得这个脉象不支持开表，我们通常见到很多内伤杂病的脉象，可能不是很典型，但是，脉象在外感病里面表现得很灵验。那么该怎么办呢？从内伤考虑不行，从开表考虑也不行。看到患者的舌苔多少有点腻，而又没有相应的中焦症状，也没有相应的下焦症状，而有一丁点上焦症状。多少有一丁点痰，多少有一丁点咽不利，多少有一点肌肉酸痛。而肌肉酸痛这个症状，看起来象表，但是，这个表是与肺联系的，肺主皮毛的。

那么，把肌肉酸痛，咽不利，有少许痰全部联系起来，都可以归到肺上，都可归到上焦上，而那一丁点舌苔腻，是否可以捕捉到一丁点湿热的影子。

想到了肺，想到了湿热，于是从治疗“外感”入手，抓住“湿热”、“肺”这两个关键点，就想到了三仁汤，试着去用三仁汤，选用三仁汤加减，恢复周身气化。

在三仁汤的基础上，之所以加用柴胡、石膏，基于湿热不盛而高热久延。因为我们单用三仁汤，这个湿热解释不了高热，解释不了能热这么长的时间，一般湿热不盛的发热，往往低热较为多见，而患者不是低热。于是，迫不得已，就加了柴胡和石膏。柴胡和石膏都是从《伤寒论》里借用过来的。

三仁汤方加减不辱使命，转方体温即恢复正常，也许继续使用三仁汤方加减体温也可正常，但肌肉酸痛不一定可以完全缓解。

湿气渐化，气机渐开，脉显浮象，与肌肉酸痛合参，表气不畅自在情理之中。湿热困表，表气不畅，抓住“湿热”、表”这两个关键点，选用九味羌活汤治疗当为常法。因头不痛，而主症是肌肉酸痛，因此不用原方中之细辛、白芷、川芎，而改用独活、柴胡。

选三仁汤是抓住“湿热”和“肺”，选九味羌活汤是抓住“湿热”和“表”。其实，我们对每张方剂的破解都应该破解到这两三个字上。这时候，我们用方的精准度就有了。