金匮要略注（15）痰饮咳嗽病

15.1 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

凡病人食少饮多，小便利者，为消渴病；小便不利者，为留饮病，即停水饮病。若水停于上焦胸中，则壅堵肺气，上焦气不得降，故暴喘满；若水停于中焦心下，甚者则凌心，故悸动不安，微者则碍肺气之升降，故短气；若水停于下焦，不输膀胱而留在少腹，则少腹胀急。

15.2 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

先渴后呕，其原因是水停于心下，阻隔津液上行致渴，渴则饮水，饮水则停水更多，水停于胃内不下反上逆则呕，故先渴后呕者，属饮家，水停之病，言病根是停饮，非渴。小半夏茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

半夏130克   生姜125克   茯苓45克

上3味，以水1400毫升，煮取300毫升，分温再服。

15.3 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

饮家之渴，是水停，津液受阻不能上行而渴；呕家之渴，是呕吐伤津液使胃干燥而渴，故呕家本当渴。先呕后渴者，少少与之饮，胃和生津而渴止，故呕家渴者为欲解。今呕吐后反而不渴，是必心下素有支饮。因呕吐已伤津液，又不渴无新饮，故不可再用茯苓利水，小半夏汤主之。

小半夏汤方

半夏130克   生姜125克

上2味，以水1400毫升，煮取300毫升，分温再服。

15.4 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。

卒然呕吐，心下痞塞，是隔间有水气凝结，饮气逆于胃则吐，滞于胸则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳气则眩。虽不渴无新饮，但平日饮盛可知，故加茯苓以利水。半夏加茯苓汤主之（方见15.2条）。

15.5 假令病人脐下有悸，吐涎沫而巓眩，此水也，五苓散主之。

假设病人脐下筑筑然跳动，吐涎沫而头眩，此为水停于脐下，水阻阳气上升，故吐涎沫而头眩。五苓散主之。

五苓散方

泽泻20克   猪苓（去皮）12克   茯苓12克   白术12克   桂8克

上5味，为末，白饮1.5克，日三服，多饮暖水，汗出愈。

15.6 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

水停心下，重者病悸，轻者短气。今只有短气，则知饮微，当从小便去之。若呼短吸长，是心肺之阳有碍，用苓桂术甘汤以通其阳；若吸短呼长，是肝肾之阴有碍，用肾气丸以通其阴。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓60克   桂枝  白术各45克   甘草30克

上4味，以水1200毫升，煮取600毫升，分温三服，小便则利。

肾气丸方

干地黄125克  薯蓣60克  山茱萸60  泽泻45克  茯苓45克  牡丹皮45克  桂枝15克  附子（炮）15克

上8味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下15丸，加至25丸，日再服。

15.7 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而喘。四肢历节痛。

若停饮甚，未除去而留下，留于心则阻心阳，必背寒冷，心大如拳，故冷如掌大；留于胁下则阻肝气，必胁下痛引缺盆，咳嗽动经络故转甚；留于胸中则壅塞肺气，必短气而喘；留于身体则塞经络，必四肢历节痛；由此推之，留于脾则腹肿身重；留于肾则囊足胫肿。

15.8 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

 伤饮之病，留而不去，谓之留饮；伏而难攻，谓之伏饮。伏饮者，饮留于膈上伏而不出，发作有时。发作则满喘咳吐，痰多，寒热，背痛腰疼，眼泪自出，咳剧则振振身动肩摇。多发于春秋，民间称之为吼喘或哮喘。

15.9 脉浮而细滑，伤饮。

水停而阻气之运行，故饮脉当沉。若脉浮而细滑，为痰饮，饮浅在肺，水邪未深。

15.10 脉沉者，有留饮。

饮病者诸脉皆沉，水邪已深入，是有留饮。

15.11 病者脉伏，其人欲自利，利反快，此为留饮欲去故也。虽利，心下续坚满，甘遂半夏汤主之。

饮病者脉伏，为伏饮，水邪已深。凡病饮之人欲自下利，下利后反而感觉畅快，此为留饮欲去而病愈。若虽下利，而不感到畅快，心下续有坚满，是留饮未去，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂大者3枚  半夏（以水200毫升，煮取100毫升，去滓）12枚  芍药5枚  甘草（炙）如指大1枚

上四味，以水400毫升，煮取100毫升，去滓，以蜜100毫升，和药汁煎取160毫升，顿服之。

15.12 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

饮病，以饮之深浅论，分为留饮与伏饮；以饮停留之位置论，则有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。痰饮者，水走肠间不泻，水气留于膈间，阳煎阴凝而成痰，所过之处有声，在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间沥沥有声，即秋冬发而春夏止，久咳嗽痰喘病，其人素盛今瘦，因津液多化为痰，不能补充形体，必痰多。悬饮者，饮后水留在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，即停饮胁痛病。溢饮者，饮后水流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅涩经表，致身体疼重，即水肿病。支饮者，饮后水停于胸，咳逆而站不稳，倚物叹气，短气不得卧，其形如水肿，即停饮而喘满不得卧之病。

15.13 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，脐下悸。

水气四处流动，停留之处则该处病饮。水在心，心下坚硬，短气而心悸，故恶之而不欲饮。水在肺，津液受阻不能上输，故渴欲饮水，吐涎沫。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，脐下悸。

15.14 支饮腹满者，厚朴大黄汤主之。

支饮为水留于胸，通常为胸满。支饮胸满，宜木防己汤、葶苈大枣汤。若支饮腹满，胃邪更急，则厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴1尺  大黄90克  枳实4枚

上3味，以水1000毫升，煮取400毫升，分温再服。

15.15 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

水停留于膈间，发痰饮而胸胁支满，阳气受阻不能上通于头目，故目眩。苓桂术甘汤主之（15.6）。以茯苓淡渗利水，桂枝宣导行阳，白术去湿健脾，甘草和中益气，合为补土制水。

15.16 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄圆主之。

腹满，口舌干燥，而肠中有沥沥声，知其肠间有水气，则腹满为水聚于胃之满，前文言水走肠间为痰饮，则此病为痰饮。水已不仅留于隔间，更聚满于胃，故口舌干燥。以防己、椒目导饮于前，大黄、葶苈推饮于后，前后分攻水结，使饮从大小便出。

防己椒目葶苈大黄圆方

防己  椒目  葶苈（熬）  大黄  各15克

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。口中有津液渴者，加芒硝8克。

15.17 脉沉而弦者，悬饮内痛。

停饮者，若其脉沉而弦，沉主里，弦主饮，是饮悬停在里，悬饮者咳唾引痛，痛在里为内痛。凡脉弦，为痛，为饮为癖。

15.18 病悬饮者，十枣汤主之。

病悬饮者，饮留胁下，悬结不散，咳唾引痛，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花（熬）  甘遂  大戟  各等分

上三味，捣筛，以水300毫升，先煮肥大枣10枚，取160毫升，去滓，内药末。强人服1克，羸人服0.5克，平旦温服之；不下者，明日更服0.5克。很快利后，糜粥自养。

15.19 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

病溢饮者，饮流于四肢，壅塞经表，身体疼重而水肿，当发其汗。水在阴宜利之，水在阳宜汗之，四肢属阳，溢饮在经表，故取汗法。若其人体质偏热，大青龙汤主之，以辛凉发其汗；体质偏寒，小青龙汤主之，以辛温发其汗。

大青龙汤方

麻黄（去节）90克   桂枝30克  甘草（炙）30克   杏仁（去皮、尖）四40个  生姜45克   大枣12枚  石膏如鸡子大

上七味，以水1800毫升，先煮麻黄，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，取微似汗。汗多者，温粉扑之。

小青龙汤方

麻黄（去节）45克  芍药45克  五味子30克  干姜45克  甘草（炙）45克  细辛45克   桂枝45克  半夏（汤洗）65克

上八味，以水2000毫升，先煮麻黄，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。

15.20 肺饮不弦，但苦喘短气。

脉沉而弦为悬饮，是水在肝，肝脉沉弦。若水在肺，肺脉不弦，故曰肺饮不弦。悬饮者水在肝，又称肝饮，其证为胁下引痛。支饮水在肺，又称肺饮，其证为喘咳短气。

15.21 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

悬饮在肝，其脉沉弦。支饮水在肺，即喘而不能卧，短气，其脉平，或浮、或涩、或短。

15.22 支饮不得息，葶苈大枣汤主之。

病支饮以至喘咳不能卧，短气不得息，是水在肺之急症，故以葶苈大枣汤峻攻肺水。

葶苈大枣汤方（即9.4条之葶苈大枣泻肺汤）

葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大）  大枣12枚

上先以水600毫升，煮枣，取400毫升，去枣，内葶苈，煮取200毫升，顿服。

15.23 隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

支饮者，水在胸肺，咳喘短气。今其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，是水邪深结，连引隔间致心下痞坚，故曰隔间支饮。水属北方，色黑，水邪深结，故面色黧黑。病在里，水为寒，故其脉沉紧。得之数十日，可知留饮已深入。医吐之，胸肺之饮可去，隔间之饮不去；医下之，隔间之饮可去，胸肺之饮不去。水邪上下皆有，故医吐下之不愈。经医吐下之后，其人正气虚，故方中加人参以补气。木防己汤主之，若水邪虚结，服之即愈；若水邪结实，虽愈也复发，则对复发者，与木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方

木防己45克   石膏（鸡子大）12枚   桂枝30克  人参60克

上4味，以水1200毫升，煮取400毫升，分温再服。

木防己加茯苓芒硝汤方

木防己  桂枝各30克  人参  茯苓各60克  芒硝60毫升

上4味，以水1200毫升，煮取400毫升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

15.24 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

心下，膈下也。水在膈上，则为肺饮，喘咳而满；水在隔间，则痞悸；水在膈下，阳气不能上头，则苦眩晕。轻者，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻75克   白术30克

上2味，以水400毫升，煮取200毫升，分温再服。

15.25 病痰饮者，当以温药和之。

稠浊为痰，其人阳盛；稀清为饮，其人阴盛。若单纯咳痰无饮，当以凉药治之；有饮无痰，当以热药治之。若痰兼饮，则不能凉药也不能热药，故病痰饮者，当以温药和之。

15.26 夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

支饮之水，在膈之上下，水气入肺则咳，乘心则烦，结于胸则痛。久病支饮之人，咳烦，胸中痛，不会卒死，少则百日多则一年不会死，宜十枣汤（15.18）。

15.27 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

咳嗽有多种，有饮冷而咳嗽，有外感风寒而咳嗽，有伤倦而咳嗽，即阴虚内热，火刑肺金，内伤虚劳之咳嗽。久咳之人脉弦，非风之浮，热之数，虚劳之微细，则为有水，十枣汤主之。

15.28 脉双弦者，寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。

脉双弦，即左右两手皆弦。脉偏弦，即或左或右，一手弦另一手不弦。脉偏弦，才是饮。饮病若大下之，则虚其里，里虚则寒，则本偏弦之脉变成双弦。

15.29 脉弦迟，有寒饮，冬夏难治。

单弦主饮，迟主寒，单弦兼迟，是有寒饮，寒饮不可下，而冬，阴极于外，夏，阴极于内，故冬夏难治。

15.30 久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸故也，治属饮家。

久咳数岁，即年年发作痰饮咳喘。咳久者，其气必虚，气虚理当脉弱。若脉反而实大数，则非正气盛而是邪盛，久咳之人，其邪不减反增，则病势趋危而难治，故曰死。脉虚者正气虚，阳气上行不足，必苦冒，这是其人本有支饮在胸阻碍阳气之故。久咳脉虚者，虽正气虚，但邪未至于盛，故可治，其病根在饮，饮不去则咳不愈，故治之法，在治其饮。

15.31 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤汗已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去甘草桂枝加细辛干姜半夏汤主之。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹故不内之；若逆而内之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

咳逆倚息不得卧，若为寒邪，则宜小青龙汤主之，支饮则不宜用小青龙汤。今用小青龙汤发汗后，其人多唾，是水气上逆；口燥，津液损也；寸脉沉，阳气虚也，尺脉微，里气弱也；阳气虚而手足厥逆；发汗引水气上冲胸咽，阳气反而受阻不能输布四肢，故手足痹；面热如醉，阳气上浮于头也；水气上冲又不出体外，复又下流至阴股，致小便难；时不时晕眩，是阳气虚甚。此为误汗所致。与茯苓桂枝五味甘草汤，先通其阳，治其气冲。冲气即减，而更复咳、胸满，知是寒饮在胸，桂枝偏于走表，故去桂枝，加干姜、细辛，成苓甘五味姜辛汤以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发，这是因为细辛、干姜为热药，服之当即渴，属正常反应。若稍渴即止，是有支饮。支饮者，法当冒，因胸中饮逆而冒，故冒必呕，则加半夏以治水去呕，即茯苓桂枝五味甘草汤去甘草加细辛干姜半夏汤主之。去甘草者，恐甘助呕。水去呕止，其人面形肿者，加杏仁主之。其证本应加麻黄，因其人小青龙汗之即痹，手足厥冷，知其气血本来就虚，故不加，加之必致厥。所以然者，是其人血虚，麻黄发其汗又令其气虚，阴阳俱虚之故。若面热如醉，是胃热上冲熏其面，则加大黄以泻胃热。

苓桂五味甘草汤方

茯苓60克  桂枝60克  甘草（炙）45克  五味子30克

上4味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，分温三服。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓60克  甘草  干姜  细辛各45克  五味子30克

上5味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，温服100毫升，日三服。

苓桂五味去甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓60克  细辛  干姜各30克  五味子30克  半夏65克

上5味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，温服100毫升，日三服。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓60克  甘草45克  五味子30克  干姜45克  细辛45克  半夏65克  杏仁（去皮、尖）60克

上7味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服100毫升，日三服。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓60克  半夏65克  甘草45克  五味子30克  干姜45克  细辛45克  杏仁（去皮、尖）60克  大黄45克

上8味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服100毫升，日三服。