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01 病例简介 患者基本信息 患者：男，91岁，于2022年3月8日10时53分入院。 主诉：因被发现言语不清伴左侧肢体无力6小时。 现病史：入院前6小时，患者被家人发现（距离最后正常时间18小时）言语不清、口角歪斜伴左侧肢体无力，表现为左侧上下肢均不能活动，无意识障碍、抽搐、大小便失禁，无头痛、呕吐，无眩晕、耳鸣，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、呼吸困难。为求治疗急诊来院，行CTA+CTP检查后收入院。 既往史和个人史：无高血压、糖尿病、高脂血症病史，少量吸烟，不饮酒。 专科查体：神志清晰，言语含混，反应可，高级神经活动配合不佳，双瞳等大形圆约3.0mm，光敏，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏，余颅神经检查阴性，颈软，右侧肢体肌张力、肌力基本正常，左侧肢体肌张力降低，肌力1级，左侧肢体痛觉减退，左侧肢体腱反射减弱，左侧病理征阳性。NIHSS评分13分。（语言2分+构音1分+凝视2分+面瘫1分+上肢肌力3分+下肢肌力3分+感觉1分=13分）；mRS5分。 辅查：心电图提示心房颤动；凝视功能正常；血常规PLT242.00×10^9/L； 脑CT提示右侧颞叶、额叶、岛叶低密度影，考虑新发脑梗死。（ASPECT评分6分）。 诊断：急性脑梗死（右侧前循环大血管闭塞，TOAST分型：心源性可能性大）。 02 术前诊断评估  脑CT提示右侧颞叶、额叶、岛叶低密度影，考虑新发脑梗死。
基底节区已存在较大核心梗死区域，位于额、顶叶的主要功能区还存在较大缺血半暗带。 1.患者91岁高龄男性，合并房颤，结合CTA为右侧大脑中动脉闭塞，病因分型考虑心源性栓塞可能性大，且目前已错过静脉溶栓时间窗。 2.从患者CTP看，尽管患者在颞叶及部分基底节区已存在较大核心梗死区域，但位于额、顶叶的主要功能区还存在较大缺血半暗带，结合患者此次病前MRS 0分，患者一般心肺功能基础情况尚可。因此患者有明确适应症，无绝对禁忌症。若患者家属愿意可尝试介入手术开通。 3.对于患者高龄，血管路径迂曲，手术通路的建立及稳定至关重要。充分向患者家属交代后其签字同意手术。 手术预案1.采取根据造影情况具体决定采用单纯抽吸OR抽拉结合方式。 2.麻醉方式：局麻+镇静，必要时中转全麻。 3.手术器械：
4.手术难点及注意事项： 1）高龄患者血管条件差，血管通路可能不稳定，注意过程中的张力卸载。 2）从CTA上显示，患者血栓位于M1末端分叉部，注意栓子逃逸，必要时可能双支架取栓。 3）患者目前已形成较大梗死病灶，严防再通后的高灌注出血。 5.术中备药：常规抢救用药；镇静药物（右美托咪啶、米达唑仑）；降压药物（乌拉地尔）；解痉药物（尼莫地平）；抗炎减轻脑水肿药物（甲强龙）。 03 手术治疗过程  弓上造影提示Ⅲ型主动脉弓，加上患者腹主动脉、髂动脉均存在迂曲，因此选择泥鳅导丝+VTK带NeuronMax长鞘至右侧颈内动脉C1段末端。 在路图下，微导丝、配合Velocity微导管带领ACE68抽吸导管逐步上行，微导丝到达闭塞段。 调整微导丝位置，穿过血栓段，将微导管送至远端血管，确认血管真腔。 因考虑血栓位于分叉部，且上下干均有血栓，单纯抽吸难度较大，故利用微导管释放4*20mm尼科取栓支架。 利用支架取栓一次后，造影提示仍有一干闭塞。 再次将微导丝微导管穿过血栓段，微导管确认远端血管真腔。  在持续负压吸引下，再次行抽吸+支架结合取栓一次。 造影提示仍有一分支血管闭塞，但血流达到Ⅱb级，遂选择结束手术。
取出的血栓 mTICI分级：Ⅱb级。 术后即刻查体：较术前无明显变化。 术后处理：收缩压控制在100-110mmHg左右，甘露醇125ml q8h、常规补液、丁苯酞改善侧支循环等处理。 04 患者取栓的时间节点
05 取栓后24h复查脑CT
06 取栓后续
07 取栓后续与随访
取栓后第10天，复查脑CT 取栓后4周随访视频 08 心得与体会 1.对于低ASPECT评分患者，若重要功能区域存在较大缺血半暗带，积极的介入取栓仍可能使患者获益。 2.取决于患者取栓预后的重要因素：再通时间和侧支循环，年龄可能不是决定因素，但拥有良好身体基础可能是渡过急性期并发症的重要保证。 3.面对高龄患者复杂路径时，NeuronMax长鞘的高到位、强支撑特点，成为构建介入“力量之塔”的关键，为后续系统的稳定提供有力保障。 4.ACE68作为经典的抽吸导管，具有良好的通过性和强大的抗负压抽吸能力，往往成为心源性栓塞患者首选，在面对复杂迂曲通路时仍具有独特优势。 5.对于部分困难取栓患者，“见好就收”可能会比追求“完美再通”更能为患者带来良好的临床预后，有时“懂得放弃”不一定就是下下之策。 1.Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. N Engl J Med 2022 Feb 9 (Epub ahead of print). 2.Bendszus M, Bonekamp S, Berge E, et al. A randomized controlled trial to test efficacy and safety of thrombectomy in stroke with extended lesion and extended time window. Int J Stroke 2019;14:87-93. 3. Roaldsen MB, Jusufovic M, Berge E, et al. Endovascular thrombectomy and intra-arterial interventions for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2021;6:CD007574. 手术团队简介 宋波 眉山市人民医院 神经内科主治医师，神经病学硕士 年20208月-21年202月在第三军医大学新桥医院进修脑血管介入 四川省康复医学会癫痫与神经电生理学组委员 眉山市神经内科专委会常委兼秘书 眉山市脑卒中专委会常委 眉山市介入专委会委员 发表国内核心论文多篇，主持市级科研课题一项 谭一言 眉山市人民医院 神经内科副主任医师 四川省卒中学会理事 四川省康复医学会神经内科专委会重症学组委员 四川省康复医学会神经内科专委会头痛学组委员 眉山市医学会神经内科专委会委员 眉山市医学会癫痫专委会委员 眉山市医学会脑卒中专委会委员 罗永军 眉山市人民医院 神经内科主治医师 医学学士，2019.9-2020.8在四川大学华西医院进修神经内科/神经内科介入，眉山市神经内科专委会委员，目前从事脑血管疾病，神经介入，神经内科常见病及多发病的诊治 手术指导 佘小云 眉山市人民医院 神经内科主任，副主任医师，医学硕士 四川省医学会神经内科专委会委员 四川省医师协会神经介入分会委员 四川省康复医学会神经内科专委会委员 四川省卒中学会理事 四川省卒中学会高危管理、质控管理分会委员 四川省生物信息学学会神经病学分会常委 眉山市医学会神经内科专委会主任委员 目前主要从事脑血管病疾病，神经介入，神经肌肉疾病，并率先在眉山地区开展神经肌肉活检技术 眉山市人民医院神经内科简介
眉山市人民医院神经内科是集神经系统疾病临床医疗、教学、科研为一体的市甲级重点专科，是西南医科大学、川北医学院、成都中医药大学、雅安职业技术学院等省内外多所医学高校临床实习、见习培养基地，四川省综合卒中中心单位，四川省卒中学会溶栓联盟、卒中培训联盟成员单位，眉山市医学会神经病学专委会主任委员单位，四川省中西医结合医学会神经内科专委会常务委员单位，是眉山市神经内科质控中心单位。 在医院党委的正确领导和大力支持下，经过几代人的不懈努力。目前，科室拥有各类医、技、护工作人员40余人。其中主任医师2人，副主任医师3人，中级职称10人，硕士研究生5人。现已基本形成了以脑血管病为重点支撑，以缺血性脑血管病再灌注治疗（静脉溶栓、介入取栓）和全流程优化管理为引领，带动以中枢神经脱髓鞘疾病、周围神经病、颅内感染、神经-肌肉、脊髓、神经免疫等神经疑难病诊治为特色的“双翼齐飞”局面，逐步构建成以省级区域医疗中心为目标的市重大、疑难疾病诊治中心；科室同样带动了集阿尔茨海默病等神经系统变性疾病、帕金森病等运动障碍性疾病、难治性癫痫及相关发作性疾病为一体神经疾病亚专业发展；脑血管病介入诊疗已成为科室目前重点打造的特色亚专业，目前已常规开展经皮全脑血管造影术，缺血性脑卒中超早期介入取栓术，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉等颅外动脉狭窄介入支架置入手术等；顺利开展慢性脑动脉闭塞再通术、颅内动脉成型及支架置入术等复杂缺血性脑血管病手术，年介入手术量达500余例，其中四级介入手术100余例。 目前，科室是我市首批药物临床试验管理规范建设基地，合作参与国家杰出青年基金项目1项，先后以项目负责人承担了市级科研课题数项，发表国内核心期刊学术论文数十篇，为省内外培养了大批临床规培和实习人员，科室连续多年荣获“文明科室”、“优秀科室等”称号。
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