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导语 尊敬的专家同道： 大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。 病例展示 1 患者基本信息 患者：73岁男性，因“失语、右侧肢体无力14小时”于2022年07月08日22时41分急诊入院。 现病史：14小时前无明显诱因出现右侧肢体无力、失语、反应迟钝，伴有小便失禁，就诊于当地医院，诊断为“脑梗死”，予以静脉溶栓后肢体无力好转，后再次加重，予以替罗非班泵入后，症状再次缓解，转入我院途中症状再次加重，右侧肢体完全瘫痪、失语。 既往史：今年5月份曾因“突发右侧肢体无力”在当地医院诊断为：1、脑梗死；2、高血压病；3、左侧大脑中动脉重度狭窄；4、左侧椎动脉狭窄。 专科检查：BP：140/80mmHg ，神志嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，双眼左侧部分凝视。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作。颈软，右上肢肌力1级，右下肢肌力0级，左侧肌力估测5-级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），感觉检查不配合。TOAST分型：大动脉粥样硬化型。目前mRS评分4分、NIHSS评分17分意识水平1分提问2分指令2分语言2分凝视1分面瘫1分右上肢4分右下肢4分。 2 入院前影像资料  我院急诊头颅MRI 3 定位
4 入院诊断
5 手术指征
6 手术计划
7 手术过程   术前左侧颈内动脉正侧位 ASITN/SIR侧枝分级3级。   术前右侧颈动脉正侧位  术前左侧锁骨下动脉正位 微导管到位造影 释放取栓支架 第一次球囊扩张MCA分叉前，玮铭颅内球囊扩张导管（WM*NB-2510）。 第二次诊断性置入取栓支架 第二次球囊扩张MCA分叉后 第二次行球囊扩张后10分钟左侧颈内动脉正侧位。 第二次行球囊扩张后20分钟左侧颈内动脉正侧位。 释放第一枚支架正侧位造影Neuroform EZ 3.5×20mm。 释放第二枚支架正侧位造影，APOLLO 2.5×12mm支架。 释放第二枚支架观察45分钟后造影。 动脉溶栓及支架内再次球囊扩张。 动脉溶栓及最后正侧位造影 8 术后影像 术后复查头颅CT及头颅MRI 9 术后TCD
10 出院情况 出院时情况：患者神志清楚，自主睁眼，可回答姓名，言语稍含糊，能正常问答，反应稍迟钝，能下床自行行走，经口进食无明显呛咳，无寒战，无头昏头痛，无呕吐，无气促，精神、食欲欠佳，夜间睡眠可，大小便正常。体查：体温37.0C 脉搏69次/分 呼吸19次/分 血压113/60mmHg。双肺呼吸音粗，腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统：神志清楚，自主睁眼，可回答姓名、吐词稍欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，眼球活动基本到位、无复视及眼震，右侧鼻唇沟稍浅，咽反射检查存在，伸舌稍右偏。颈部无明显抵抗感，双侧克氏征（-）。右上肢肌力4级，右下肢肌级4级，左侧肢体肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征 （-）。NIHSS评分3分（面瘫1构音1言语1）。出院时mRS2级。GCS （E4V56） 15分。洼田饮水试验1级。TOAST分型：大动脉粥样硬化型。 出院诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（颅内动脉支架置入术后）；2.大脑中动脉闭塞 （左侧）；3.椎动脉狭窄（左侧）；4.窦性心动过缓；5.高血压病1级（极高危）；6.陈旧性脑梗死；7.上肢静脉血栓形成（左贵要静脉中上段）；8.低钾血症；9.肺气肿；10.胸膜炎（双侧）。 出院医嘱：1.低盐低脂饮食，禁烟酒，多食富含叶酸、维生素C及B族的水果及蔬菜、粗纤维食物、鱼类，每天摄盐<6克，生活作息规律，适当增加体力运动（多参加健康的娱乐活动），维持理想体重；保持心情舒畅，防寒保暖；平静休息状态下监测血压（血压控制约130/80mmHg，谨防低血压反应，若血压<90/60mmHg，请就诊）。 2.心内科（高血压）、心血管外科 （上肢静脉血栓形成）、呼吸科（肺气肿） 门诊随诊。 3.坚持服药。 11 ICAS病变 颅内动脉粥样硬化狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种差异明显，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%-50%。北美人群仅有8%-10%。2014年中国症状性颅内大血管狭窄与闭塞研究（CICAS）结果显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%。 ——《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》 ICAS病变的闭塞机制
ICAS病变的发病机制
急性ICAS病变闭塞的治疗要点
ICAS病变治疗方案
12 BASIS技术 BASIS技术 漳州市医院 陈文伙教授团队
小结和体会 1、颅内动脉粥样硬化在亚洲国家是缺血性脑卒中常见的病因。 2、选择合适的取栓材料及术式能大大节省血管再通的时间，缩短DRT时间。 3、脑梗死病因众多，提高诊断技术能缩短患者确诊病因时间，给患者带来更好的预后。 专家点评 1、临床表现结合5个月前左侧大脑中动脉重度狭窄的确切病史（遗憾没有提供影像资料），在术前已经高度提示本次发病的病因系ICAS基础上急性闭塞。 2、从手术指征来看，该患者发病14小时，急诊介入手术指征的依据应该参考超时间窗的DEFUSE-3标准，遗憾该患者没有完善CTA/CTP检查。但从急诊MRI来看，DWI提示的超早期病灶很小，存在临床-影像不匹配现象，术前判断该患者可能是手术获益的病例。 3、从手术策略来看，术者两次采用了释放取栓支架来辅助判断血栓负荷量同时提供术中病因分析的参考，也为存在大负荷血栓时取栓处理防止血栓逃逸预留了预案。支架释放后血管造影情况提示低血栓负荷量，MCA分叉前病变处典型的“峰腰征”也与术前ICAS的判断相符合。个人认为在不能明确ICAS闭塞段长度和血栓量的情况下，该方法是可行。但临床实践中需要在费效比和手术策略方面做出平衡。该患者从术中第一次左颈内动脉造影提示的LMCA闭塞远端血流返流情况能较好看清闭塞远端及分叉部位，对闭塞长度和血栓负荷量是有一定参考作用的。 点评专家 陈云波 自贡市第四人民医院 医学硕士，副主任医师 自贡市第四人民医院神经内科科主任 自贡市第四人民医院国家高级卒中中心医学总监 自贡市优秀医学专家 四川省医师协会神经内科医师分会委员 四川省医学会神经病学专委会委员 四川省卒中学会神经介入分会委员 四川省医师协会神经介入专委会委员 四川省医学传播学会脑血管病防治专委会常委 四川省中医药学会神经介入专委会委员 自贡市医学会神经内科专委会委员 长期从事神经内科临床工作，擅长脑血管病诊治，擅长神经介入手术诊疗。近年在国家级专业期刊发表论文10余篇，发表SCI论文1篇。曾先后在四川大学华西医院神经内科、英国伦敦大学圣乔治医学院研修学习 技术指导 文俊 常德市第一人民医院 主任医师，神经内科副主任 国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员 湖南省医学会第十届神经内科学专业委员会委员 湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员 湖南省医学会神经内科学专业委员会神经介入学组委员 常德市卒中学会会长 |
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