基于直肠癌复发方式相关危险因素的最佳治疗策略

原文：Yamamoto T, Kawada K, Hida K, et al. Optimal treatment strategy for rectal cancerbased on the risk factors for recurrence patterns. IntJ Clin Oncol. 2019 Feb 5. doi: 10.1007/s10147-019-01400-6. [Epub aheadof print]

通讯作者：川田健二 （Kenji Kawada），京都大学医学研究生院外科，Email：[e-mail]‑u.ac.jp

翻译：黄胜辉1,Email：[e-mail]

审校：陈致奋1、李绍堂2

1：福建医科大学附属协和医院结直肠外科

2：温州医学院第一附属医院结直肠外科

摘要

背景:直肠癌多模式治疗对于预防局部复发率和转移是必需的。然而，额外治疗例如新辅助放化疗（nCRT）、新辅助化疗（NAC）及侧方淋巴结清扫（LPLND）的疗效并未被严格考察。

方法:复发方式分成局部复发和远处转移。局部复发分成两种类型：（1）盆腔复发（2）盆侧方淋巴结（LPLN）复发。首先，我们分析每种复发方式的危险因素。其次，我们根据临床可疑环周切缘（cCRM）受累状态研究额外治疗的疗效。

结果:总共240例病人入组，25例（10%）接受nCRT，46例（19%）接受新辅助化疗，35例（15%）接受LPLND。复发方式中，15例（6%）发生盆腔复发，8例（3%）发生LPLN复发，42例病人（18%）远处转移。5年总生存率和无复发生存率分别为87%和70%。多因素分析显示盆腔复发与cCRM状态、肿瘤组织学相关，盆腔侧方复发与CEA水平及LPLN肿大相关，而远处转移与临床N分期相关。在cCRM阳性亚组（66例），放化疗者累计盆腔复发率低于NAC及非NAC/nCRT组(分别为P=0.02 and 0.09)。

结论：cCRM状态与盆腔复发相关，LPLN肿大与LPLN复发相关，nCRT可减少cCRM阳性亚组的盆腔复发。

关键词：直肠癌，新辅助放化疗，新辅助化疗，侧方淋巴结清扫，环周切缘

前言

全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌的标准手术治疗[1]。然而，据报道当仅行TME时，直肠癌手术后局部复发超过10%[2]。特别是对于局部进展期直肠癌，额外治疗例如新辅助放化疗(nCRT)、新辅助化疗（NAC）、盆侧方淋巴结清扫（LPLND）被认为是预防术后复发的重要措施。尽管这些额外治疗对病人预后有益，它们却与许多副作用相关，例如肛门功能障碍、泌尿生殖功能障碍、性功能障碍及继发肿瘤的风险[3-8]。在日本，盆侧方淋巴结（LPLN）转移被认为是区域淋巴结转移而非远处转移，因此扩大手术（包括未行nCRT的LPLND）是局部进展期直肠癌的标准治疗[9-11]。在西方国家，由于LPLNs不是手术切除的目标，直肠癌标准治疗是nCRT后行TME而无LPLND [2,12-14]。

我们先前报道术后局部复发应分成LPLN复发和其他类型的盆腔复发（吻合口复发和播散）[15]，这是由于各种复发方式的潜在机制和危险因素完全不同[16-18]。而且，远处转移似乎与局部复发的危险因素不同。考虑到术后复发的危险因素及额外治疗的副作用，选择应用nCRT、NAC及LPLND是最合适的。然而，各种治疗的最佳适应证仍不清楚。

本研究目的是调查不同复发方式的危险因素，识别基于复发方式相关危险因素的最佳治疗策略。

病人与方法

病例人群

我们入选了2005年7月至2017年6月在我们医院接受根治手术的连续240例临床分期为II、III期的直肠癌病人，排除有远处转移及非根治切除者。所有病例肿瘤下缘均距肛缘10cm以内。肿瘤位置划分根据结直肠癌分期日本规则[19]。Ra（高位直肠）定义为骶2下缘到腹膜反折之间。Rb（低位直肠）定义为腹膜反折至肛管上缘之间，P是指位于肛管。治疗前临床分期通过核磁共振成像(MRI)、肠镜、CT确定，必要时采用18F-氟脱氧葡萄糖的PET。基于治疗前MRI和CT，我们一般将LPLN短径大于5mm者诊断为可疑转移，最终评估转移则通过多学科团队会议确定。当治疗前MRI和CT提示肿瘤的浸润最深处距直肠系膜筋膜在1mm以内时，临床可疑环周切缘受累（cCRM）定义为阳性 [20,21]。研究协议经过京都大学伦理委员会同意(相关编号R1404)。

治疗方案

所有手术过程包括淋巴结清扫采用标准的TME技术。每个病人治疗策略由多学科团队会议制定。基本上，新辅助治疗（NAC或nCRT）用于高复发风险者，例如肿瘤较大或直肠系膜淋巴结明显肿大。由于研究时间持续12年，我们的治疗策略不可避免面临某些与时俱进的改变，即NAC和nCRT在后期更广泛应用。在NAC组，实施的是改良FOLFOX6化疗、FOLFIRI化疗、S-1加CPT-11方案。

化疗方案最终通过病人与主治医师讨论确定，并考虑到包括年龄、既往用药史、体力状态的危险因素。此外，一些病人注册临床试验，对他们而言，方案由试验协议确定。nCRT组采用的是放疗（总剂量45Gy，分割25次）联合S-1与CPT-11[22-24]。LPLND选择性用于那些临床怀疑LPLNs转移者。对LPLNs未肿大者（临床阴性）不实施预防性清扫。

疗效衡量

肿瘤学疗效通过总生存率（OS）、无复发生存率（RFS）和累计局部复发率来评估。局部或远处复发按照首先出现的复发部位计算事件。根据日本大肠癌研究会的治疗指南进行随访复查[11]。为确定LPLN复发危险因素，我们将“潜在LPLN复发”定义为LPLN复发以及LPLND治疗后LPLN病理证实转移者。

统计学分析

连续变量以中位数[范围]表示，采用Fisher精确检验或卡方检验比较分类变量。为确定“潜在LPLN复发”相关因素，我们采用多因素logistic回归分析并将P＜0.05的因素纳入模型中。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验评估OS、RFS和累及局部复发生存率。应用预后多因素分析和Cox比例风险回归模型。所有检验采用双侧，P值＜0.05视为有统计学差异。所有统计通过JMP Pro第13版(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)软件完成。

结果

病人特征和疗效

总共240个病人纳入分析。中位随访57个月[3.1-152月]。表1显示研究人群的临床病理特征，164名男性和76名女性，中位年龄66岁（21-90岁）。病人分期如下：临床分期II期73人（30%），III期167人（70%）。治疗前MRI和/或CT提示cCRM者66人（27%）。作为额外术前治疗，25例病人（10%）接受nCRT，46例病人（19%）接受NAC。35例病人（15%）发现LPLN肿大（短径大于5.0mm），均接受LPLND。详细而言，9例接受nCRT和15例接受NAC的病人实施了LPLND。剩下158例病人（66%）接受TME治疗而未行LPLND。

表1：病人特征

复发方式中，15例（6%）盆腔复发，8例（3%）发生LPLN，42例（18%）发生远处转移。图1显示所有病人的OS、RFS、盆腔复发率及远处转移率。5年OS和RFS分别为87%和70%。

图1：240位病人的总生存、无复发生存和累计盆腔复发及远处转移。A总生存率.b.无复发生存.c.盆腔复发率.d.远处转移率。

每种复发方式的危险因素

局部复发分为两种类型：盆腔复发（吻合口复发和盆腔播散）和LPLN复发。术前治疗前可确定的临床因素中，我们调查每种类型复发方式的危险因素（表2）。单因素分析显示盆腔复发与cCRM（阳性）及肿瘤组织学（低分化或粘液腺癌）显著相关。此外，癌胚抗原（CEA）水平（≥5）者有增加盆腔复发的趋势，P小于0.10。多因素分析显示只有cCRM（阳性）和肿瘤组织学（低分化或粘液腺癌）仍与盆腔复发显著相关（分别为相对风险比HR4.92,95%置信区间1.70-15.89；P=0.003，相对风险比HR4.13,95%置信区间1.12-12.56；P=0.035）

表2.盆腔复发、潜在LPLN复发及远处转移的相关因素

35例实施LPLND治疗的病人中，9例（26%，9/35）病理诊断为阳性淋巴结转移（表3）。3个病人观察到术后LPLN复发（8.6%；3/35）,5年LPLN复发率9.0%（图2a）。所有LPLN复发发生在LPLND未行清扫的那一侧。同时，非LPLND组（205例）中，5例病人（2.4%；5/205）发生LPLN转移。LPLND的5年复发率为2.9%（图2a）。对比实施LPLND与否的病人，发现LPLND组5年OS 93.5%，而未行LPLND组为86.5%（图2b）。总共14例病人定义为“潜在LPLN复发”[15，25](见方法部分)： 9例病理学阳性的病人初始治疗为TME加LPLND，5个单纯接受TME的病人发生术后LPLN复发。关于这14例“潜在LPLN复发”病人的临床病理因素，单因素分析显示潜在LPLN复发与肿瘤位置（Rb-P）、血清CEA水平（＞5.0）、cCRM（阳性）、LPLN肿大、肿瘤组织学（低分化/粘液癌）。纳入P值＜0.05的因素行多因素分析后，发现只有血清CEA水平（＞5.0）、LPLN肿大仍有统计学意义（表2；分别为比值比OR，4.79；95%CI 1.25-20.59；P=0.018 及 OR，8.45；95% CI 2.56–33.99; P = 0.002）。

表3.病理LPLN转移率数据，LPLND组与非LPLND组术后LPLN复发率对比

图2.LPLND组（35例）与非LPLND组（205例）累计LPLN复发率及OS。a. LPLND组与非LPLND组的LPLN复发率；b. LPLND组与非LPLND组的OS

另外，在同样的变量中，在多因素分析只有临床N分期（阳性）与远处转移显著相关(HR, 2.44; 95% CI, 1.15–5.98; P = 0.018)，这表明局部复发的危险因素完全不同于远处转移。

亚组分析

根据cCRM状态，240例病人分为两个亚组，cCRM阳性(66例)和cCRM阴性（174例）。我们调查了每个亚组中NAC及nCRT对病人预后的影响。在cCRM阳性亚组中，nCRT组累计盆腔复发率明显低于NAC组（P = 0.022），与非NAC/nCRT组相比有也有较低的倾向（图3a）。nCRT组5年累计盆腔复发率0%，NAC组为32%，非NAC/nCRT组为20%。同时，三组中LPLN复发率（图3b）及远处转移（图3c）均没有观察到显著性差异。cCRM阴性亚组中，三组盆腔复发率、LPLN复发率及远处转移率均没有显著性差异（图3d-f）。

图3.三种复发方式的累计发生率：三组（nCRT组、NAC组和非NAC/nCRT组）的盆腔复发、LPLN复发和远处转移。在cCRM阳性（66例）（a-c）或阴性亚组（174例）中（d-f）。a，d，盆腔复发率；b，e，LPLN复发率；c，f，远处转移率

总共240例病人中，152例（63.3%）都表现为以下三个因素: cCRM阴性、分化类型（高中分化管状腺癌）及LPLN无肿大。这些病人与剩下88例病人相比，尽管远处转移率没有差别(21% vs. 22%, log-rank P= 0.940)，但表现出明显较低的局部复发率(4.7% 比22%,log-rank P < 0.001)。即5年累计盆腔复发率和LPLN复发率分别为2.7%和2.1%。而且，这些病人多数(136/152: 89%)为单纯接受TME治疗者。

讨论

尽管TME仍然是直肠癌手术控制局部复发的中流砥柱，由于局部复发率高，多模式治疗途径非常重要。在西方国家，nCRT被广泛应用于减少局部复发[13,14].在Dutch随机对照研究（RCT）中，TME加nCRT的5年局部复发率明显低于单纯TME组（5.8%比12.1%）[2]。同样地，一项对比术前与术后CRT的德国RCT研究显示术前放化疗在预防局部复发的优势[12]。然而，这些报道并未区分盆腔复发与LPLN复发。LPLN复发是通过LPLN区域淋巴引流发生[26]，而盆腔复发被认为是残留癌细胞在局部盆腔部位的生长[16,17]。本研究中，我们把局部复发分为盆腔复发和LPLN复发，发现盆腔复发与cCRM（阳性）及肿瘤组织学（低分化/粘液癌）相关，而LPLN复发与血清CEA(≥5.0)及LPLN肿大相关（表2）。这两种复发的危险因素是不同的，因此我们务必实施预防各种类型的复发的最佳治疗策略。事实上，我们基于cCRM状态实施亚组分析发现，在cCRM阳性亚组中，nCRT可明显有效降低盆腔复发风险，而在cCRM阴性亚组未见（图3）。这一结果表明cCRM阳性亚组可能是选择病人必须行nCRT的其中一个重要因素。

长期以来在日本， LPLND代替nCRT被应用于临床分期II-III期的直肠癌中[11]。据报道在局部进展期直肠癌病人LPLN转移发生率15-20%[27-29]。一项对比单纯TME与TME加LPLND的前瞻性RCT（JCOG0212）已开展[6,28]。与单独行TME相比，TME加LPLND与手术时间长、出血量多显著相关[6,30]。 尽管单独TME与TME加LPLND的5年RFS相似（73.4%比73.3%），LPLND有效预防LPLN复发[30]。先前许多研究报道在临床怀疑LPLN转移的病人中实施nCRT加LPLND，病理学观察到LPLN转移大概为30-40%[18, 31-33]。这表明nCRT不能根除LPLN转移，即使已行nCRT，怀疑LPLN转移者仍需实施LPLND。

由于在狭窄的盆腔实施淋巴结清扫时需要保留盆自主神经，LPLND仍然有技术难度。在JCOG0212试验中，TME加LPLND组III级以上并发症（Clavien-Dindo分类）明显高于单独TME组（22%比16%）[6].Yamaguch等报道腹腔镜与开放LPLND组III级以上的并发症几乎相似（24%比23%）[8].另一方面，nCRT可引起副作用发生率增加，比如肛门/泌尿生殖功能障碍、性功能障碍、继发肿瘤的风险、肠梗阻和便秘[3-5].而且nCRT会降低辅助化疗的依从性[34]。因此，最佳地选择能够从额外治疗（比如nCRT、LPLND）中获益的病人，以及能够靠单纯TME治愈的病人，对于减少副作用和术后并发症是非常重要的。

尽管关于诊断LPLN转移的许多报道已发表，LPLN直径的最佳截点仍存在争议[35-37]。在我们中心，治疗前MRI和/或CT评估LPLN短径大于5.0mm采用LPLND。本研究中，35个LPLND治疗的病人中9个（26%）病理诊断为阳性。LPLN在非LPLND组低至2.4%（5/205）。在JCOG0212试验中纳入标准为LPLN淋巴结短径＜10mm，单纯TME组LPLN复发率为6.6%（23/350）。研究人群的背景不同，我们的研究结果可能表明我们行LPLND的标准更有利于优选那些真正需要实施LPLND的病人。相反，在本研究中LPLND术后LPLN复发率高于JCOG0212试验（8.6%比1.1%）。JCOG0212试验的入选资格不包括LPLN肿大≥10mm的病人，而在我们中心，仅在LPLN发现肿大的这一侧实施LPLND。这一事实可能可以解释本研究中相对较高的LPLN复发率。然而，LPLND组5年OS为93.5%相当于JCOG0212试验（92.6%）。所有的LPLN复发均发生在未实施LPLND的一侧，这使得复发病例的二次手术得以安全进行。这可能可解释尽管复发率较高，有较好的5年OS。

MERCURY研究提示高分辨率MRI增加直肠癌病人治疗前分期的准确性[38]。欧洲肿瘤内科学会指南中[13]，盆腔MRI用于制定决策，根据肿瘤与系膜的距离、系膜侵犯深度、淋巴结转移或肠壁外静脉侵犯，直肠癌病人分为高风险（极差），中度风险（差）和低风险（好）[39,40]。“好”的肿瘤被认为是单独行TME的理想候选者，“差”的肿瘤要行短程CRT后TME，“极差”的肿瘤要行长程CRT后手术（TME加更扩大的手术）。鉴于本研究结果，我们推荐nCRT用于cCRM阳性的病例，LPLND用于LPLN阳性的病例，NAC用于临床N阳性的病例。

本研究有一些局限。首先，术前术后治疗（包括化疗方案）不一致。回顾性研究不可避免有选择偏倚。其次，我们的治疗策略会随着时间而改变。最后，本研究相对小群体的单中心研究。需要实施更大多中心研究证实我们的发现。

结论

直肠癌治疗策略应根据治疗前MRI决定：我们推荐nCRT用于cCRM阳性病人，LPLND用于LPLN淋巴结肿大的病人。

参考文献

1. MacFarlane JK,Ryall RD, Heald RJ (1993) Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 341:457–460

2. van Gijn W,Marijnen CA, Nagtegaal ID et al (2011) Preoperative radiotherapy combined withtotal mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up ofthe multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol 12:575–582

3. Birgisson H,Pahlman L, Gunnarsson U et al (2005) Occurrence of second cancers in patientstreated with radiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 23:6126–6131

4. Birgisson H,Pahlman L, Gunnarsson U et al (2007) Late adverse effects of radiation therapyfor rectal cancer—a systematic overview. Acta Oncol 46:504–516

5. Birgisson H,Pahlman L, Gunnarsson U et al (2005) Adverse effects of preoperative radiationtherapy for rectal cancer: long term follow-up of the Swedish Rectal CancerTrial. J Clin Oncol 23:8697–8705

6. Fujita S,Akasu T, Mizusawa J et al (2012) Postoperative morbidity and mortality aftermesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinicalstage II or stage III lower

rectal cancer(JCOG0212): results from a multicentre, randomized controlled, non-inferioritytrial. Lancet Oncol 13:616–621

7. Marijnen CA,van de Velde CJ, Putter H et al (2005) Impact of short-term preoperativeradiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning inprimary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol23:1847–1858

8. Yamaguchi T,Konishi T, Kinugasa Y et al (2017) Laparoscopic versus open lateral lymph nodedissection for locally advanced low rectal cancer: a subgroup analysis of alarge multicenter cohort study in Japan. Dis Colon Rectum 60:954–964

9. Moriya Y, HojoK, Sawada T et al (1989) Significance of lateral node dissection for advancedrectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum 32:307–315

10. Hojo K,Koyama Y, Moriya Y (1982) Lymphatic spread and its prognostic value in patientswith rectal cancer. Am J Surg 144:350–354

11. Watanabe T,Itabashi M, Shimada Y et al (2015) Japanese Society for Cancer of the Colon andRectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer. Int J ClinOncol 20:207–239

12. Sauer R, LierschT, Merkel S et al (2012) Preoperative versus postoperative chemoradiotherapyfor locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 30:1926–1933

13. Glynne-JonesR, Wyrwicz L, Tiret E et al (2017) Rectal cancer: ESMO Clinical PracticeGuidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 28:iv22–iv40

14. Benson AB3rd, Venook AP, Bekaii-Saab T et al (2015) Rectal Cancer, Version 2.2015. JNatl Compr Canc Netw 13:719–728

15. Hasegawa S,Takahashi R, Hida K et al (2016) Revisiting the treatment strategy for rectalcancer through the pattern of local recurrence. Eur J Surg Oncol 42:1674–1679

16.Enriquez-Navascues JM, Borda N, Lizerazu A et al (2011) Patterns of localrecurrence in rectal cancer after a multidisciplinary approach. World JGastroenterol 17:1674–1684

17. Kusters M,Marijnen CA, van de Velde CJ et al (2010) Patterns of local recurrence inrectal cancer; a study of the Dutch TME trial. Eur J Surg Oncol 36:470–476

18. Kim TH, JeongSY, Choi DH et al (2008) Lateral lymph node metastasis is a major cause oflocoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperativechemoradiotherapy and curative resection. Ann Surg Oncol 15:729–737

19. Japaneseclassification of Colorectal Carcinoma (2009) English 2nd edition. Kanehara,Tokyo

20. Patel UB,Taylor F, Blomqvist L et al (2011) Magnetic resonance imaging-detected tumorresponse for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes: MERCURYexperience. J Clin Oncol 29:3753–3760

21. Taylor FG,Quirke P, Heald RJ et al (2011) One millimetre is the safe cut-off for magneticresonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br JSurg 98:872–879

22. Sato T, KokubaY, Koizumi W et al (2007) Phase I trial of neoadjuvant preoperativechemotherapy with S-1 and irinotecan plus radiation in patients with locallyadvanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69:1442–1447

23. Choi HJ, KimNK, Keum KC et al (2008) Phase I trial of neoadjuvant concurrentchemoradiotherapy with S-1 and weekly irinotecan in locally advanced rectalcancer. Radiother Oncol 87:361–366

24. Sato T,Hayakawa K, Tomita N et al (2016) A multicenter phase I study of preoperativechemoradiotherapy with S-1 and irinotecan for locally advanced lower rectalcancer (SAMRAI-1). Radiother Oncol 120:222–227

25. Ishihara S,Kawai K, Tanaka T et al (2017) Oncological outcomes of lateral pelvic lymphnode metastasis in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy.Dis Colon Rectum 60:469–476

26. Takahashi T,Ueno M, Azekura K et al (2000) Lateral node dissection and total mesorectalexcision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 43:S59–S68

27. Moriya Y,Sugihara K, Akasu T et al (1997) Importance of extended lymphadenectomy withlateral node dissection for advanced lower rectal cancer. World J Surg 21:728–732

28. Sugihara K,Moriya Y, Akasu T et al (1996) Pelvic autonomic nerve preservation for patientswith rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome. Cancer 78:1871–1880

29. Ueno M, OyaM, Azekura K et al (2005) Incidence and prognostic significance of laterallymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer. Br J Surg92:756–763

30. Fujita S,Mizusawa J, Kanemitsu Y et al (2017) Mesorectal excision with or withoutlateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer(JCOG0212): a multicenter, randomized

controlled,noninferiority trial. Ann Surg 266:201–207

31. Oh HK, KangSB, Lee SM et al (2014) Neoadjuvant chemoradiotherapy affects the indicationsfor lateral pelvic node dissection in mid/low rectal cancer with clinicallysuspected lateral node involvement: a multicenter retrospective cohort study.Ann Surg Oncol 21:2280–2287

32. Kim MJ, KimTH, Kim DY et al (2015) Can chemoradiation allow for omission of lateral pelvicnode dissection for locally advanced rectal cancer? J Surg Oncol 111:459–464

33. Akiyoshi T,Matsueda K, Hiratsuka M et al (2015) Indications for lateral pelvic lymph nodedissection based on magnetic resonance imaging before and after preoperativechemoradiotherapy in patients with advanced low-rectal cancer. Ann Surg Oncol 22(Suppl3):S614–S620

34. Bosset JF,Calais G, Mineur L et al (2014) Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy afterpreoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC22921 randomised study. Lancet Oncol 15:184–190

35. Akasu T,Iinuma G, Takawa M et al (2009) Accuracy of highresolution magnetic resonanceimaging in preoperative staging of rectal cancer. Ann Surg Oncol 16:2787–2794

36. Fujita S,Yamamoto S, Akasu T et al (2009) Risk factors of lateral pelvic lymph nodemetastasis in advanced rectal cancer. Int J Colorectal Dis 24:1085–1090

37. Ogawa S, HidaJ, Ike H et al (2016) Selection of lymph node-positive cases based onperirectal and lateral pelvic lymph nodes using magnetic resonance imaging:study of the Japanese society for cancer of the colon and rectum. Ann SurgOncol 23:1187–1194

38. Taylor FG,Quirke P, Heald RJ et al (2011) Preoperative high-resolution magnetic resonanceimaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer bestmanaged by surgery alone: a

prospective,multicenter, European study. Ann Surg 253:711–719

39. Glimelius B,Tiret E, Cervantes A et al (2013) Group EGW, rectal cancer: ESMO clinicalpractice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 24(Suppl6):vi81–88

40. Sao JuliaoGP, Habr-Gama A, Vailati BB et al (2017) The good, the bad and the ugly: rectalcancers in the twenty-first century. Tech Coloproctol 21:573–575

推荐阅读

1.Fujita S, Mizusawa J, Kanemitsu Y, et al.Mesorectal Excision With or Without Lateral Lymph Node Dissection for ClinicalStage II/III Lower Rectal Cancer (JCOG0212): A Multicenter, RandomizedControlled, Noninferiority Trial. Ann Surg. 2017;266(2):201-207.

主要内容：日本JCOG0212研究纳入751例腹膜反折下II、III期低位直肠癌，术前诊断无侧方淋巴结转移，行直肠系膜切除（ME）+LPLND组与单纯ME组相比，5年RFS分别是73.4%和73.3%。HR 1.07[90.9% CI 0.84-1.36（＞1.34）]，不能证实ME的非劣效（P=0.055）。两组的局部复发率有显著差异，分别是7.4%和12.6%（P=0.024）.

2.Akiyoshi T, Ueno M, Matsueda K, et al.Selective lateral pelvic lymph node dissection in patients with advanced lowrectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy based on pretreatmentimaging. Ann Surg Oncol. 2014; 21(1):189-96.

主要内容:CRT不能根除低位直肠癌LPLN转移，需行选择性侧方淋巴结清扫：对CRT前侧方淋巴结（LPLN）短径≥7mm且MDT讨论认定为转移的低位直肠癌（腹膜反折下/距肛缘8cm以内），即使行CRT后仍有2/3患者发现侧方淋巴转移。

3.Ishihara S, Kawai K, Tanaka T, etal.Oncological Outcomes of Lateral Pelvic Lymph Node Metastasis in RectalCancer Treated With Preoperative Chemoradiotherapy.Dis Colon Rectum.2017;60(5):469-476.

主要内容：以CRT前LPLN短径8mm为截点可能是较好选择LPLND的适应证。Ishihara S回顾性研究，以CRT前LPLN短径≥8mm选择CRT+TME+LPLND，＜8mm选择CRT+TME，两者OS分别81.2%比84.9%（p=0.46），局部复发率分别为0比8.4%（p=0.17）.

4.Ogura A, Konishi T, Cunningham C, et al.Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is NotSufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results ofthe Multicenter Lateral Node Study of Patients With Low cT3/4 Rectal Cancer.JClin Oncol. 2019;37(1):33-43.

主要内容：对于CRT前的LPLN的短径≥7mm的cT3/4低位直肠癌（距肛缘8cm以内），仅行CRT+TME可能是不够的。Ogura A整理7个国家（美、英、澳、日、韩、荷兰、瑞典）12家医院多中心的1216例cT3/4低位直肠癌，回顾性研究发现，CRT前盆侧方淋巴结（LPLN）短径以7mm为截点，≥7mm者LLN复发率明显大于＜7mm者。对于CRT前LPLN≥7mm者,CRT+TME+LPLND术后LPLN复发明显低于CRT+TME（5.7%比19.5%，P=0.042）

5.Oh HK, Kang SB, Lee SM, et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy affects the indications for lateral pelvic nodedissection in mid/low rectal cancer with clinically suspected lateral nodeinvolvement: a multicenter retrospective cohort study.Ann Surg Oncol2014;21(7):2280-7.

主要内容：除了CRT前LPLN状态，LPLND实施也要取决于CRT后的LPLN淋巴结反应。CRT后LPLN有反应（变为短径＜5mm）者与短径仍≥5mm相比局部复发率低(20 % [6 of 30] 比 47.2 % [17 of 36], P = 0.012)。

文末彩蛋

最近公号更新的比较慢，大家都在忙，各种忙，各种做手术，各种学术会议，各种写作业。。。还好小组成员今日在杭州偶遇，右一是本篇译者黄胜辉，左一是审校李绍堂，中间的请忽略。。。

一起聆听了日本学者Yukihide Kanemistu做侧方清扫的演讲，后续还会翻译一批有关侧方清扫的文章给读者。。。