 感谢首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛教授为本期微信推送提供封面图片 低位直肠癌侧方淋巴结 清扫意义与策略 所 剑，国瑀辰，李 伟 您有一个百元红包未领取 广告  中国实用外科杂志2017,37(6):633-637 摘要 手术治疗是目前直肠癌的主要治疗手段，但是对于低位直肠癌是否需要行侧方淋巴结清扫始终存在争议和分歧。直肠癌淋巴结特殊的引流特点决定了淋巴结的清扫范围。深入了解东、西方国家低位直肠癌侧方淋巴结清扫的现状及进展，对比东、西方国家大肠癌治疗指南对直肠癌侧方淋巴结清扫的不同观点，了解低位直肠癌侧方淋巴结清扫的价值和策略对临床工作有重要的指导意义。 作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021 通信作者：所剑，E-mail：suojian0066@126.com 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居世界第3位［1］。而在我国结直肠癌病人中直肠癌的发病比例约达到60%，其中又以中、低位直肠癌多见，占70%～75%［2］。自1982年Heald提出直肠癌手术的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）以来，这一术式已得到广泛应用，其根治效果不容置疑，但是对于直肠癌是否应行侧方淋巴结清扫仍存在较大的争议，各研究所得到的结论并不统一。且侧方淋巴结清扫对于手术技术有较高的要求，可能出现副损伤影响生活质量，各指南对直肠癌的侧方淋巴结清扫也尚无定论。本文将从直肠癌淋巴结特殊的引流特点出发，深入了解东、西方国家低位直肠癌侧方淋巴结清扫的现状及进展，对比东、西方国家大肠癌治疗指南对直肠癌侧方淋巴结清扫的不同观点，结合笔者的临床经验介绍低位直肠癌侧方淋巴结清扫的策略。 1 直肠癌淋巴结引流特点及转移规律 1.1 直肠癌淋巴结引流特点 直肠癌的淋巴结引流特点决定了淋巴结的清扫范围。直肠淋巴引流区域沿着髂内动脉闭孔内侧空间范围内分布，一旦发生转移将会向上方、侧方及下方进行扩散。目前研究普遍认为，上方为全部直肠和肛管引流途径，下方为肛管引流途径，侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管引流的途径，而侧方淋巴结引流又存在前、中、后3个引流方向，即：（1）向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结。（2）向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结，然后经髂总淋巴结 上行至腹主动脉旁淋巴结。（3）向后沿骶中动脉入骶淋巴结，再向上入腹主动脉分处淋巴结。因此，对于腹膜反折以下的直肠癌，为了达到根治性切除，理论上需要彻底清扫侧方淋巴结。 1.2 直肠癌侧方淋巴结转移规律 对于直肠癌侧方淋巴结的转移情况东、西方的研究结果存在较大差异。根据日本大肠癌协会报道，直肠癌侧方淋巴结转移发生率约为10.0%，其中T3期直肠癌病人转移发生率为13.5%，T4期为29%；而中低位直肠癌侧方淋巴结转移发生率更高，可达到23%［3］。欧美国家的研究结果则认为直肠癌的侧方淋巴结转移发生率较低，Grin-nell 的报告中侧方淋巴结转移发生率为 1.9%，原因可能是欧美病人多为肥胖体形、清扫难度大，从而导致淋巴结清扫率低、存活率改善不明显，故欧美学者不推荐常规行侧方淋巴结清扫术［4］。东、西方研究中的侧方淋巴结转移发生率差异明显，可能是由于东、西方学者对直肠解剖的划分等方面理念不同所导致。以直肠长短和分段为例，西方学者认为直肠长度为16 cm，且以距肛缘6 cm和12 cm为界划分上、中、下3段，日本则更倾向于采用肿瘤中心与周围组织的解剖关系来定位，即骶骨前突与第2骶椎下缘之间为直乙状结肠，其下以腹膜反折和耻骨直肠肌上缘为界分为直肠上部、直肠下部和肛管，这种东、西方对直肠解剖划分等方面的不同理念可能导致了研究的结果发了偏倚。而实际上对于低位直肠癌，东、西方国家或许有相近的侧方淋巴结转移发生率［5］。在所有侧方淋巴结转移的危险因素中，未分化癌、脉管侵犯阳性、肿瘤生长周径＞50% 及直肠系膜内淋巴结转移与直肠侧方淋巴结转移密切相关，而直肠系膜内淋巴结转移与直肠侧方的转移相关性最强，是侧方淋巴结转移的独立危险因素，约30% 的病人伴有直肠系膜淋巴结转移的同时存在侧方淋巴结转移［6］。 2 直肠癌侧方淋巴结清扫对病人生存及生活质量的影响 2.1 对局部复发率和存活率的影响 日本学者在20世纪70年代就已开展直肠癌的侧方淋巴结清扫术。随后的研究及文献都证实，侧方淋巴结清扫的效果是肯定的，可显著降低局部复发率，也能明显提高5年存活率。目前，侧方淋巴结清扫在日本已成为一种标准术式。然而，该术式在西方国家并没有被广泛接受。欧美国家对进展期直肠癌的治疗方法是术前新辅助放化疗+TME手术。导致这样分歧的原因有很多，首先，欧美相关研究统计的侧方淋巴结转移发生率较低，故欧美学者不推荐常规行侧方淋巴结清扫术。其次，欧美多数学者认为侧方淋巴结属于第3站淋巴结，一旦受累，提示肿瘤已属晚期，即使清扫也难以达到根治要求，预后仍然很差。另外，侧方淋巴结清扫还存在手术创伤大、出血多、手术时间长、术后排尿功能和性功能障碍等问题。Georgiou等［7］通过Meta分析发现，扩大淋巴结清扫术与传统直肠癌根治术后5年存活率、5年无瘤存活率、局部复发率和远处转移发生率比较差异均无统计学意义。近年来西方国家对中低位直肠癌开展术前新辅助治疗，结合术后化疗和靶向药物治疗，已使病人的存活率有所提高。因此，一些西方学者认为术前放化疗联合TME手术在一定程度上可取代术中侧方淋巴结清扫［8］。 日本学者则认为虽然侧方淋巴结为第三站淋巴结，但尚属局部转移，TME手术只清扫了直肠固有筋膜区，而缺乏对盆腔神经丛和髂内血管之间的区域、髂内血管与闭孔内肌之间的区域的清扫，故不能取代侧方淋巴结清扫术［6］。对于近年来西方提倡的低位直肠癌新辅助治疗联合TME治疗，Liang等［9］研究提示新辅助放化疗后仍有71.1% 的病人伴有侧方淋巴结转移。Kim等［10］研究提示新辅助治疗联合TME手术，术后肿瘤复发形式多为盆腔局部复发，而侧方淋巴结转移阳性是引起低位直肠癌局部复发的主要因素。Akiyoshi等［11］对术前放化疗联合侧方淋巴结清扫的低位直肠癌病人的预后进行研究，发现即使进行了术前放化疗，侧方淋巴结转移发生率仍达到66%，而侧方淋巴结清扫能够降低接受术前放化疗的低位直肠癌病人的局部复发率，改善病人存活率，术前放化疗和侧方淋巴结清扫相结合是侧方淋巴结转移可疑阳性的病人的一种较为合适的治疗选择。结合以上结果，接受术前新辅助放化疗的病人可能在侧方淋巴结清扫手术中获益。此外，朱明达等［12］进行的Meta分析提示，对TNM分期为Ⅲ期的直肠癌病人行侧方淋巴结清扫能够显著降低局部复发率，并有效的改善病人的存活率，尤其对于3年存活率的改善尤为明显。目前，侧方淋巴结清扫可使局部复发率降低已得到共识，但能否使生存时间延长仍具争议，尚须大样本多中心前瞻性研究证实［7］。 2.2 对排尿功能及性功能的影响 侧方淋巴结清扫可降低病人的术后局部复发率，但同时也可能导致病人术后排尿障碍和性功能障碍。导致排尿障碍一方面是由于直肠切除后膀胱后方空虚，失去支撑的膀胱可能发生位移，从而导致继发的膀胱颈部梗阻，引起排尿障碍［13］，另一方面，直肠癌行TME手术过程中损伤骶前神经可引起储尿障碍，而侧方清扫时牵拉、分离直肠侧韧带可能会损伤盆神经丛，进而导致排尿障碍。此外，对于男性病人，可能还会导致勃起功能障碍。近年来，日本学者相继提出保留单侧或双侧自主神经的侧方淋巴结清扫技术，使病人术后排尿功能障碍和性功能障碍都得到很大的改善。在日本开展直肠癌侧方淋巴结清扫术早期，中重度排尿障碍发生率可达到95.2%，勃起障碍发生率达到75%，射精障碍发生率达到100%。而近些年来一些研究表明在侧方淋巴结清扫中完全保留植物神经的情况下，排尿功能障碍发生率可降至0，勃起障碍发生率降至17.0%，射精障碍发生率为20.0%，在部分保留植物神经的情况下，排尿功能障碍发生率为3.5%～5.2%，勃起障碍为37.0%［14］。可见合理地保留盆腔自主神经不仅不会影响局部复发率和存活率，还能够显著减少排尿功能障碍和男性性功能障碍的发生率和严重程度。 3 低位直肠癌侧方淋巴结清扫范围及策略 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（2017.V1）中指出，针对直肠癌的淋巴结清扫，应尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检，如无临床可疑转移的淋巴结，则不推荐扩大的淋巴结清扫术。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南对于侧方淋巴结转移阳性的病例推荐术前放化疗，随后手术（TME，如果肿瘤范围较大，则采取更广泛的手术）。对于老年人或有严重合并症、无法耐受放化疗的病人，行放疗5次（5 Gy），然后延迟手术。该指南指出，在日本除了直肠系膜切除，通常还会增加侧方淋巴结清扫，因为可能发生侧方盆腔淋巴结转移。欧洲没有采用这种做法，除非影像学发现侧方淋巴结肿大，他们认为侧方淋巴结清扫会延长手术时间，增加病人出血量，而对中、晚期直肠癌术前通过放射治疗，效果［有效性更好和（或）并发症更少］优于侧方淋巴结清扫术，但是尚缺少大样本多中心随机对照试验作为证据。而日本大肠癌研究会总结了1991-1998年之间2916例直肠癌病例，发现肿瘤下缘位于腹膜反折以下，超出固有肌层，侧方有浸润的淋巴结转移发生率为20.1%（侧方清扫部分），这种情况适合侧方淋巴结清扫，清扫后盆腔内复发风险降低50%，5年存活率提高8%～9%，肿瘤下缘位于腹膜反折到肛门之间的直肠癌，如果有直肠系膜内的淋巴结转移，侧方淋巴结转移发生率为27%。因此，《大肠癌治疗指南（2014版）》指出对于肿瘤下缘位于腹膜反折以下，浸润深度超过固有肌层的直肠癌需要行侧方淋巴结清扫，根据癌的进展程度，肉眼神经浸润的有无，在保证根治的基础上，尽量保留自主神经以保留排尿功能和性功能，但是进行侧方淋巴结清扫时，即使自主神经完整保留，也可能会出现性功能和排尿功能障碍。 对于低位直肠癌是否行侧方淋巴结清扫，笔者认为，对于腹膜反折以上的直肠癌不需要侧方淋巴结清扫，而对于腹膜反折以下的直肠癌则根据术前辅助检查决定是否进行侧方淋巴结清扫：（1）如果肿瘤未侵犯盆壁，且术前检查不考虑存在侧方淋巴结转移则不进行侧方淋巴结清扫，如果术前检查存在侧方淋巴结转移则需要行侧方淋巴结清扫。（2）如果肿瘤侵犯盆壁，在可能根治性切除的情况下行侧方淋巴结清扫，如果考虑无法根治性切除时，则进行术前新辅助放化疗达到降期目的后手术治疗，术中仍需要彻底清扫侧方淋巴结。（3）由于侧方淋巴结清扫容易损伤盆神经丛导致排尿障碍和性功能障碍，因而一般不进行双侧清扫，如果肿瘤位于直肠壁一侧，则进行该侧的侧方淋巴结清扫，只有肿瘤位于后壁且肿瘤较大时才进行双侧清扫。 目前广泛应用的TME手术切除方案只切除直肠固有筋膜内的癌细胞和淋巴结，而直肠周围筋膜可分 3 区，Ⅰ区为直肠固有筋膜覆盖区域，前方为Denonvilliers筋膜；Ⅱ区为侧韧带区，即肾前筋膜延续的膀胱腹下筋膜内侧，盆腔神经丛与髂内血管之间；Ⅲ区为骼内血管与盆侧壁即闭孔内肌之间，TME只清扫 Ⅰ区，并没有清扫Ⅱ、Ⅲ区范围的淋巴结［15］。因此，TME 有其局限性，应在行TME的同时，彻底清扫其侧方的淋巴结，以达到Ⅱ、Ⅲ区淋巴结全方位的清扫。直肠侧方淋巴引流的边缘淋巴结（N1）为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结。中间淋巴结（N2）为直肠中动脉根部淋巴结、髂内淋巴结。主淋巴结（N3）为髂总淋巴结、闭孔淋巴结。因此，在侧方淋巴结清扫时，要注意这些范围的淋巴结清扫。 低位直肠癌最易发生侧方转移的是髂内淋巴结和闭孔淋巴结，因而在清扫时要注意这部分淋巴结的清扫和整块切除。笔者认为，清扫时应遵循自上而下、由外向内的顺序，血管骨骼化是彻底清扫的关键。 以腹膜外间隙入路，以盆筋膜脏层为标准游离层面，由近及远的方向依次清扫腹主动脉、下腔静脉、骶前动脉、髂总动脉、髂外动脉、 髂内动脉以及闭孔区域的全部淋巴和脂肪组织，侧方淋巴结清扫入路选择从膀胱下筋膜外侧开始，沿着膀胱输尿管表面侧方向闭孔和肛提肌表面进行分离。在此过程中首先分离出输尿管，找到正确的间隙，将下腹下神经和盆腔神经丛从血管神经束中分离出以避免造成损伤。将腹下神经盆从与输尿管一同推向内侧以避免损伤，要特别注意保护生殖股神经、闭孔神经以及盆腔植物神经，保留至少一侧盆腔自主神经，以获得较好的生活质量。 4 结语 综上所述，侧方淋巴结清扫虽然能够降低局部复发率，增加淋巴结收获数量，实现对直肠癌更准确的评估，但是也存在增加手术相关并发症的风险，而且对于远期存活率的改善，东、西方学者仍有争议。尽管目前侧方淋巴结选择性清扫仍缺乏大样本随机对照研究的高级别循证医学证据支持，但把握好淋巴结清扫的适应证，通过更精确的术前评估联合新辅助放化疗来达到选择性、个体化侧方淋巴结清扫仍是目前值得探索的低位直肠癌治疗策略。 （参考文献略） （2017-04-20收稿） 版权声明 本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！ 点击 阅读原文 即刻体验中国实用外科杂志APP |
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