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结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居世界第3位。而在我国结直肠癌病人中直肠癌的发病比例约达到60%，其中又以中、低位直肠癌多见，占70%～75%。自1982年Heald提出直肠癌手术的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）以来，这一术式已得到广泛应用，其根治效果不容置疑，但是对于直肠癌是否应行侧方淋巴结清扫仍存在较大的争议，各研究所得到的结论并不统一。且侧方淋巴结清扫对于手术技术有较高的要求，可能出现副损伤影响生活质量，各指南对直肠癌的侧方淋巴结清扫也尚无定论。在临床实践中，腹膜返折以上及早期直肠癌侧方淋巴结转移发生率极低，可不必进行侧方淋巴结清扫，众多学者对此已达成共识。但腹膜返折以下局部进展期（Ⅱ、Ⅲ期）直肠癌存在一定数量的侧方淋巴结转移，且通过影像学检查诊断存在一定困难。 侧方淋巴流向的概念 直肠淋巴流向的研究从1895 年D. Gerota 的研究开始，提出了直肠淋巴流向可以分为上、中、下三个方向。1904 年Poirier 等对侧方淋巴流向进行更加详细的研究，把侧方淋巴流向分为前、中、后三个方向：前方主要途径前列腺旁、膀胱旁、闭孔淋巴结到髂内动脉周围，中间主要是沿着直肠中动脉沿髂内动脉分支上行，后方是沿着骶中动脉、骶外侧动脉上行。1908 年Miles 报道了采用腹会阴联合切除手术（abdomino-perineal excision，APR）治疗直肠癌，具有历史意义的划分，主张根治手术中淋巴结清扫。但是Miles 本人对淋巴流向三个方向的理解和现在的概念不同，即使进行和现在相同范围的切除手术，每一个操作步骤的意义也不同。Miles 认为上方淋巴流向是沿肠系膜下静脉到髂总动脉分叉部位或腹主动脉分叉部位，侧方淋巴流向是通过肛提肌上方淋巴结引流入闭孔淋巴结，下方淋巴流向是沿着直肠下动脉，通过alcock管流向髂内动脉。按Miles 观点，任何部位的直肠癌向三个方向的淋巴引流机会是相同的：肠系膜下动静脉可在左侧髂总动脉结扎、切断，充分切段肛提肌就是侧方淋巴结清扫，下方淋巴流向属于现在的侧方淋巴流向的一部分。19 世纪40 年代，经过Dukes，Westhues，Grinnell等的临床研究指正，上方淋巴流向是沿着直肠上动脉到肠系膜下动脉根部。50 年代Bacon和Sauer等重新确认侧方淋巴流向是指沿着直肠中动脉到髂内动脉，但是对侧方淋巴流向的淋巴结定位模糊，认为在直肠中动脉根部结扎、切断或者沿着髂内动脉沿线分离就是侧方淋巴结清扫，如果发生髂血管周围淋巴结转移一般认为是晚期直肠癌，没有清扫的必要。1927 年，日本学者仙波嘉靖等用色素注射法进行直肠淋巴流向的形态学研究，1940 年久留等根据其理论进行了侧方淋巴结清扫，侧方淋巴结转移率为10/126。 所谓的侧方淋巴流向是指沿着髂内动脉分支回流到髂内动脉周围以及髂总动脉周围淋巴结，进而回流到腹主动脉周围淋巴结，可以分为4 个方向：1. 前方，由膀胱下动脉，前列腺动脉，经闭孔动脉到髂总动脉；2. 沿直肠中动脉到髂内动脉；3. 沿着骶中动脉和骶外侧动脉到腹主动脉分叉部位；4. 沿着直肠下动脉到髂内动脉。直肠不同部位淋巴引流大小和方向不同，中上段直肠主要沿着直肠上动脉回流到肠系膜下动脉，下段直肠在上方淋巴引流的同时，有一定的侧方淋巴引流，只有直肠癌侵犯齿状线或者盆腔存在广泛的淋巴结转移才可能发生下方淋巴结转移。 直肠癌侧方淋巴结转移规律 对于直肠癌侧方淋巴结的转移情况东、西方的研究结果存在较大差异。根据日本大肠癌协会报道，直肠癌侧方淋巴结转移发生率约为10.0%，其中T3期直肠癌病人转移发生率为13.5%，T4期为29%；而中低位直肠癌侧方淋巴结转移发生率更高，可达到23%。欧美国家的研究结果则认为直肠癌的侧方淋巴结转移发生率较低，Grin-nell 的报告中侧方淋巴结转移发生率为 1.9%，原因可能是欧美病人多为肥胖体形、清扫难度大，从而导致淋巴结清扫率低、存活率改善不明显，故欧美学者不推荐常规行侧方淋巴结清扫术。东、西方研究中的侧方淋巴结转移发生率差异明显，可能是由于东、西方学者对直肠解剖的划分等方面理念不同所导致。以直肠长短和分段为例，西方学者认为直肠长度为16 cm，且以距肛缘6 cm和12 cm为界划分上、中、下3段，日本则更倾向于采用肿瘤中心与周围组织的解剖关系来定位，即骶骨前突与第2骶椎下缘之间为直乙状结肠，其下以腹膜反折和耻骨直肠肌上缘为界分为直肠上部、直肠下部和肛管，这种东、西方对直肠解剖划分等方面的不同理念可能导致了研究的结果发了偏倚。而实际上对于低位直肠癌，东、西方国家或许有相近的侧方淋巴结转移发生率。在所有侧方淋巴结转移的危险因素中，未分化癌、脉管侵犯阳性、肿瘤生长周径＞50% 及直肠系膜内淋巴结转移与直肠侧方淋巴结转移密切相关，而直肠系膜内淋巴结转移与直肠侧方的转移相关性最强，是侧方淋巴结转移的独立危险因素，约30% 的病人伴有直肠系膜淋巴结转移的同时存在侧方淋巴结转移 预防性侧方淋巴结清扫的意义 相关解剖学及临床研究均已证实直肠存在侧方淋巴引流通路及直肠癌的侧方淋巴结转移。欧美学者一般认为侧方淋巴结转移（髂内淋巴结除外）属于远处转移，无法手术根治。在第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期中，侧方淋巴结中仅有髂内动脉周围淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结。 根据日本《大肠癌治疗指南（2016年版）》，侧方淋巴结清扫的适应证是肿瘤下缘位于腹膜返折以下的下段直肠癌，且浸润超过固有肌层。如临床无侧方淋巴结转移证据，则行双侧预防性清扫，清扫双侧髂内、髂总、髂外及闭孔动脉周围等处淋巴结，术中保留盆腔自主神经。若肿瘤偏向一侧，也可仅行单侧淋巴结清扫，但在Kanemitsu等报道中，存在淋巴结转移的病人行双侧清扫的5年局部复发率低于单侧清扫者（13.0% vs. 21.4%）。若术前或术中发现侧方淋巴结转移，则行治疗性侧方淋巴结清扫，术中除了清扫上述淋巴结外还须清扫骶骨前及骶骨岬等处淋巴结，并切除淋巴结转移侧的盆腔自主神经。若存在双侧侧方淋巴结转移，则可能需要切除双侧盆腔内脏神经，或视情况保留一侧盆腔内脏神经。Kanemitsu等的研究还发现，清扫髂内动脉周围及闭孔淋巴结可以给病人带来生存获益，但如果髂总、髂外动脉周围及骶骨前等处淋巴结有转移，即使清扫这些淋巴结，手术亦不会带来生存获益。因此，目前在日本一些医学中心主张在侧方淋巴结清扫时只清扫髂内及闭孔动脉周围淋巴结。 我国也有部分研究认为侧方淋巴结清扫可以降低局部复发率，并提高远期存活率，但由于近年全直肠系膜切除（TME）及直肠癌新辅助放化疗推广应用，侧方淋巴结清扫的应用不如日本广泛，特别是预防性侧方淋巴结清扫开展更为有限。《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》亦未提及侧方淋巴结清扫在直肠癌初始手术治疗中的应用。选择性侧方淋巴结清扫的最佳范围目前尚无定论。 选择性侧方淋巴结清扫的理念容易为外科医生所接受，清扫转移的侧方淋巴结后，病人预后与N2期或可切除的肝肺转移病人相近。但预防性侧方淋巴结清扫则一直存在争议。根据日本学者的研究，腹膜返折以下直肠癌侧方淋巴结转移发生率为15.6%～20.1%。术前CT或MRI检查未发现侧方淋巴结转移的腹膜返折以下直肠癌病例中仍有7.4%的病人在手术标本中发现侧方淋巴结转移。侧方淋巴结转移发生率与肿瘤T分期密切相关，T1及T2期病人侧方淋巴结转移发生率较低，T3期为12.2%，T4期为25.1%。直肠系膜内是否有淋巴结转移及肿瘤的分化程度也与侧方淋巴结转移相关。既往，西方学者报道的侧方淋巴结转移发生率较低，可能与其手术方式或病人较肥胖、手术难度大有关。有研究认为西方国家病人实际侧方淋巴结转移发生率可能与日本的数据相似。 低位直肠癌侧方淋巴结清扫范围及策略 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（2017.V1）中指出，针对直肠癌的淋巴结清扫，应尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检，如无临床可疑转移的淋巴结，则不推荐扩大的淋巴结清扫术。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南对于侧方淋巴结转移阳性的病例推荐术前放化疗，随后手术（TME，如果肿瘤范围较大，则采取更广泛的手术）。对于老年人或有严重合并症、无法耐受放化疗的病人，行放疗5次（5 Gy），然后延迟手术。该指南指出，在日本除了直肠系膜切除，通常还会增加侧方淋巴结清扫，因为可能发生侧方盆腔淋巴结转移。 对于低位直肠癌是否行侧方淋巴结清扫，对于腹膜反折以上的直肠癌不需要侧方淋巴结清扫，而对于腹膜反折以下的直肠癌则根据术前辅助检查决定是否进行侧方淋巴结清扫：（1）如果肿瘤未侵犯盆壁，且术前检查不考虑存在侧方淋巴结转移则不进行侧方淋巴结清扫，如果术前检查存在侧方淋巴结转移则需要行侧方淋巴结清扫。（2）如果肿瘤侵犯盆壁，在可能根治性切除的情况下行侧方淋巴结清扫，如果考虑无法根治性切除时，则进行术前新辅助放化疗达到降期目的后手术治疗，术中仍需要彻底清扫侧方淋巴结。（3）由于侧方淋巴结清扫容易损伤盆神经丛导致排尿障碍和性功能障碍，因而一般不进行双侧清扫，如果肿瘤位于直肠壁一侧，则进行该侧的侧方淋巴结清扫，只有肿瘤位于后壁且肿瘤较大时才进行双侧清扫。 目前广泛应用的TME手术切除方案只切除直肠固有筋膜内的癌细胞和淋巴结，而直肠周围筋膜可分 3 区，Ⅰ区为直肠固有筋膜覆盖区域，前方为Denonvilliers筋膜；Ⅱ区为侧韧带区，即肾前筋膜延续的膀胱腹下筋膜内侧，盆腔神经丛与髂内血管之间；Ⅲ区为骼内血管与盆侧壁即闭孔内肌之间，TME只清扫 Ⅰ区，并没有清扫Ⅱ、Ⅲ区范围的淋巴结。因此，TME 有其局限性，应在行TME的同时，彻底清扫其侧方的淋巴结，以达到Ⅱ、Ⅲ区淋巴结全方位的清扫。直肠侧方淋巴引流的边缘淋巴结（N1）为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结。中间淋巴结（N2）为直肠中动脉根部淋巴结、髂内淋巴结。主淋巴结（N3）为髂总淋巴结、闭孔淋巴结。因此，在侧方淋巴结清扫时，要注意这些范围的淋巴结清扫。 低位直肠癌最易发生侧方转移的是髂内淋巴结和闭孔淋巴结，因而在清扫时要注意这部分淋巴结的清扫和整块切除。清扫时应遵循自上而下、由外向内的顺序，血管骨骼化是彻底清扫的关键。以腹膜外间隙入路，以盆筋膜脏层为标准游离层面，由近及远的方向依次清扫腹主动脉、下腔静脉、骶前动脉、髂总动脉、髂外动脉、 髂内动脉以及闭孔区域的全部淋巴和脂肪组织，侧方淋巴结清扫入路选择从膀胱下筋膜外侧开始，沿着膀胱输尿管表面侧方向闭孔和肛提肌表面进行分离。在此过程中首先分离出输尿管，找到正确的间隙，将下腹下神经和盆腔神经丛从血管神经束中分离出以避免造成损伤。将腹下神经盆从与输尿管一同推向内侧以避免损伤，要特别注意保护生殖股神经、闭孔神经以及盆腔植物神经，保留至少一侧盆腔自主神经，以获得较好的生活质量。 腹腔镜下侧方淋巴结清扫和开放手术侧方淋巴结清扫 综上，直肠癌侧方淋巴结清扫有一定的临床应用价值，但仍需进一步的循证医学证据验证。 |
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