【指南】中国手癣和足癣诊疗指南

中国真菌学杂志 皮肤新前沿 2022-07-26 20:00 发表于北京

手足癣是皮肤科最常见的疾病之一。为了使国内的皮肤科专业医生及基层医生更好更规范的诊治手足癣，国内医学真菌专家分别于2017年和 2020年编写出版了中国手癣和足癣诊疗指南和“指南”的基层医生实践版，这两个指南对广大的皮肤科医生及全科医生均起到了非常好的临床指导作用。但是，如何能让包括患者在内的大众也能理解专业性比较强的“指南”内容，提升患者自我诊疗和规范用药能力，普及正确、专业的防病知识，经专家讨论，决定编写《中国手癣和足癣诊疗指南》科普版。目的是为大众提供更加通俗易懂的手足癣防治知识。

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手足癣概述

手癣和足癣是由皮肤癣菌（一类主要引起皮肤及附属器感染的真菌）引起的指／趾间、手掌、足底 及手足侧缘的浅表真菌感染。足癣在全球各地均有发病，其发病率有区域性差别，据报道，欧洲平均发病率约14％，其他大部分地区的发病率为18％～39％。由于真菌在温暖潮湿环境中更易生长，我国南方发病率比北方高，夏季手足癣的发病率比冬季高。

手足癣可以在人与人，动物与人， 污染物与人之间传播。如皮肤接触，混穿鞋袜，共用拖鞋、脚盆、毛巾，赤脚在地板上行走、公共浴室、健身房、游泳池等场所均可出现真菌传播。患者自身不同部位之间也会传播，如手癣可能会因为搔抓足癣而感染，手癣还可以因为接触或搔抓身体其他部位而引起体癣和股癣，同时手足癣还可扩展感染到指／趾甲引起甲癣。有三分之一以上足癣患者常伴有指／趾甲的感染。

足癣有一定的家族易感性。环境因素在手足癣发病中也起一定作用，湿热地区和高温季节是足癣高发的诱因。手足多汗、穿透气性差的鞋袜，糖尿病及免疫功能低下的人群足癣发病率较高。

足癣有较高的复发率，约84％的患者平均每年发作2次以上。足癣对患者的健康、工作、社交及日常生活有明显的影响。足癣继发丹毒、蜂窝织炎等感染的比率高达40％。

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手足癣的临床表现

足癣可分为：水疱型、趾间型、角化型。手癣的主要类型为：水疱型和鳞屑角化型。水疱型和趾间型多发生于夏秋季节；同一患者可以同时存在几种类型。

水疱型

初起损害以小水疱为主，成群或散在分布，疱壁厚，疱液澄清，此时常伴瘙痒，有时瘙痒严重。疱液吸收干燥后出现脱屑。

水疱型手癣的特点

起病多为单侧，从手的某一部位开始发疹，尤其是掌心、食指或拇指的屈面和侧缘。初发以针头大小的水疱为主，成群聚集或疏散分布，自觉瘙痒。而后水疱干涸脱屑，皮损向四周蔓延，形成环形或多环形损害，可累及全部手指、手掌及虎口部位，有继发感染时可形成脓疱。

水疱型足癣的特点

水疱常位于足底和趾间， 水疱成群或散发，壁厚，疱液清，自觉剧痒。数天后 疱液可自行吸收，局部脱屑，周边陆续出现新起水疱。如继发细菌感染，则疱液变浊呈脓性，局部可 糜烂渗液或肿胀，伴有疼痛，易引发淋巴管炎等。

趾间型

此型常发生在足部，以3～4 和4～5趾间最为常见，皮损严重时表现为趾间浸渍发白， 除去浸渍发白的上皮可见其下红色糜烂面，可有少 许渗液。患者瘙痒感明显。易继发细菌感染，可导 致丹毒或蜂窝织炎，伴疼痛。此型多见于足部多汗、经常浸水或长期穿不透气鞋袜者，夏季多发。

角化型 

皮损多累及手掌、足底及足跟，呈弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥。瘙痒症状轻微，冬季常发生皲裂而疼痛。

角化型手癣的特点 

损害初起时常有散在小水疱发生，而后以脱屑为主，病久者呈现角化增厚。损害多限于一侧，常始于掌心、第二、第三或第四指 屈侧和虎口部位，逐渐累及整个手掌。自觉症状不 明显。手掌角化增厚可能因长期摩擦、洗烫，洗涤剂、化学物品的刺激及治疗不当有关。

角化型足癣的特点  

本型临床上最多见，约占足癣的一半以上。病程较长，皮损范围较广泛，足跟，甚至整个足底及侧缘角质增厚、脱屑、干燥，冬季足跟及足缘可发生皲裂。此型并发甲癣的比例也相当高。这一类型往往容易被患者忽视。

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诊断和鉴别诊断

手足癣具备典型的临床表现，同时真菌检查阳性，可以确诊。但许多手足癣患者的临床表现并不典型，尤其是不规范治疗后。建议患者出现相关症状时，前往医院皮肤科就诊，以确定诊断，避免误诊误治。（见图1、2）。

图１ 手足癣患者自我诊断流程图

图２ 常见需鉴别疾病的照片

手足癣的水疱、脱屑、角化等表现与发生在手足部位的某些其他皮肤病相似。下面介绍几种容易与手足癣相混淆的疾病：

3.1需要与水疱型手足癣相鉴别的疾病

手足部湿疹

手足部湿疹在急性期和亚急性期时皮疹表现为红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、脱屑等多形性损害，边界不清楚，常对称分布，自觉剧痒。真菌检查阴性是主要鉴别点。

掌跖脓疱病

其特征是在手掌和足底部位反复发作的红斑基础上小而深的脓疱，或先为水疱而后为脓疱，脓疱干涸后形成脱屑。伴有瘙痒、灼热感。单侧或对称发生，反复发作。皮损真菌检查为阴性。

汗疱疹

典型损害为表皮下米粒大小水疱，常对称分布于手掌、手指侧缘及指端，手背少见，炎症反应轻，有不同程度的瘙痒或灼热感。水疱干后脱皮，剥露出鲜红嫩肉，可以自行消退，每年定期反复发作。真菌检查阴性。

癣菌疹

当足癣严重或继发细菌感染时，可在手掌和指侧发生水疱，疱壁较薄，常成群、对称分 布，剧痒或有压痛。足癣治愈，癣菌疹随之消退。癣菌疹部位查不到真菌。

接触性皮炎 

由于接触某种物质而引起的皮肤反应。轻者可在接触部位发生红斑、水肿、丘疹， 重者出现水疱、大疱。伴有不同程度瘙痒或灼热感。多发生在暴露部位，也常见于手部。去除病因 后短期内可治愈。皮损真菌检查阴性。

3.2需要与角化型手足癣相鉴别的疾病

角化型手足癣临床上非常常见，这种类型的手足癣患者仅仅表现为掌跖部位皮肤干燥脱屑，很多患者可能以为自己是单纯皮肤干燥，特别是到了冬季症状尤为明显，部分患者认为单纯涂些润肤霜就可以解决问题了，其实是不能起到治疗作用的。建议这部分患者到医院确诊一下，以便得到及时正确的治疗。下面介绍几种容易与角化型手足癣相混淆的疾病：

剥脱性角质松解症

又称为层板状出汗不良。对称发生于掌跖部，皮损初起为针头大白点，逐渐 扩大形成薄膜样的鳞屑，剥去鳞屑，其下为正常皮 肤，无瘙痒。有一定的季节复发倾向。皮屑真菌检 查阴性。

掌跖部慢性湿疹

手掌及足跖出现皮肤肥厚性斑片，表现粗糙，有脱屑、皲裂，皮损边缘常不明显，瘙痒明显。皮损一般双侧分布，有些可蔓延至掌跖侧缘。真菌检查阴性。

接触性皮炎

患者工作环境中存在可能的刺激物或变应原，皮损部位与接触致敏物部位一致，类似接触性皮炎，脱离致敏环境后皮损能得到改善。真菌检查阴性。

手足银屑病

一般累及双侧，掌跖部红斑、鳞屑。疾病发生过程中无明显水疱或脓疱，瘙痒可轻可重。常伴有头皮、肘部、胫前银屑病样皮疹及甲银屑病改变。皮屑真菌检查阴性。

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手足癣的治疗

手癣和足癣的治疗原则、药物选择和用药方法基本相同。治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发。可采用外用药、口服药或二者联合的方案。在选择治疗方案时应充分考虑到手足癣的临 床分型及严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。

4.1局部治疗

轻症和早期的手足癣可采取局部外涂药物的方法。目前常用的外用抗真菌药物有：

咪唑类

包括咪康唑、酮康唑、益康唑、克霉唑、联苯苄唑以及卢立康唑等。

丙烯胺类

主要包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。

其他类

吗啉类的阿莫罗芬、吡咯酮类的环吡酮胺、硫代氨基甲酸酯类的利拉萘酯。

角质剥脱作用的制剂

水杨酸、苯甲酸、十一烯酸等。

中药 

土槿皮等制剂。

常用外用抗真菌药物分类及用药方法见表１。

表１ 治疗手足癣的常用局部抗真菌药物及其使用方法

外用抗真菌药物治疗，有起效快、费用低、极少发生系统不良反应等优点，达到足疗程一般可以治愈。不足之处是因疗程长，患者不能坚持按时涂药，而影响疗效；或因选择的外用药剂型不适合而导致局部不良反应或疗效差，这些均可导致手足癣复发率高。为了达到治疗效果，应足疗程、足剂量使用药物。足疗程指的是医生和药品说明书均建议的用药时间（2～4周）和用药次数（每天1～2 次），不应该在症状消失后就停药；足剂量指的是把药不仅涂在皮损处，应扩大涂药范围至皮损周边外观正常的皮肤上。外涂完药后，等几分钟药物吸收后再穿鞋袜，避免将药物擦除，影响治疗效果。如用手涂药时，涂药后清洗双手，避免造成二次传播。

手足癣外用药物治疗应根据皮损类型的不同， 选择不同剂型的外用药。

水疱型手足癣

本型应选择比较温和的制剂， 如各种抗真菌的乳膏剂或溶液剂，避免使用刺激性 和剥脱作用强的（酒精类制剂，如复方土槿皮酊、复 方苯甲酸酊等）。

间擦型足癣

可先用温和的散剂或粉剂待局部收敛干燥后，再用乳膏等其他剂型， 也应避免使用刺激性强或角质剥脱作用强的酊剂。

角化型手足癣

治疗可分两步进行。首先可选用有剥脱作用的软膏（如５％ 水杨酸软膏、复方苯甲酸软膏等）外涂或中药浸泡，待增厚的角质剥脱后再使用抗真菌乳膏。如有皲裂，可加用尿素软 膏等保湿剂。疗程至少４ 周，由于手部经常水洗， 因此应适当增加局部用药次数。对鳞屑角化型足癣，一般建议延长用药2周；或联合应用口服抗真菌药。

4.2口服药物治疗

口服抗真菌药能有效治疗手足癣，具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性高、复发率低等优点。适用于角化型、受累面积较大、局部治疗效果欠佳、反复发作的手足癣，和伴有某些系统性疾病（如糖尿病、艾滋病等）及不愿意接受局部治疗的患者。

针对以下六种情况，新版指南推荐使用口服抗真菌药：① 受累面积较大；② 角化增厚型皮损；③浸渍糜烂型；④顽固、多次复发者；⑤ 外用治疗依从性差、疗效欠佳者；⑥ 合并其他不利于手足癣治愈的系统疾患（如免疫功能缺陷）等。

目前常用的口服抗真菌药为伊曲康唑和特比萘芬，用药方法及疗程可见表２。伊曲康唑和特比萘芬的有效性和安全性已被国内外众多的临床研究所证实，但具体治疗请在医生的指导下处方用药，并监测疗效和安全性。

表２ 治疗手足癣的系统抗真菌药物及使用方法

4.3联合用药治疗

临床上对上述六种情况的患者，也常采用联合药物治疗，可以提高疗效，缩短疗程。但具体用药需要在专业医生的指导下进行。常用的方法是一种外用药和一种口服药的联合；也可选择两种抗真菌机制不同的外用药物相联合。

4.4某些特殊病例的处理

(1)当手足癣伴发癣菌疹时，在用抗真菌药治疗的同时，按照急性湿疹的治疗方法用药，如口服抗过敏药，在癣菌疹的部位涂含有糖皮质激素的外用制剂等。

(2)伴发细菌感染时，应首先抗细菌治疗，选用敏感的抗菌素，待细菌感染控制后再行抗真菌治疗。

(3)部分手足癣可由念珠菌或皮肤癣菌以外的霉菌感染所致，也有部分病例存在多种真菌混合感染，治疗此类病例，建议选用广谱抗真菌药物，如咪康唑、酮康唑等。

(4)瘙痒严重患者的处理方案：某些皮损炎症反应剧烈、瘙痒严重的手癣、足癣病例，局部联合用药建议：可先选用复方制剂（抗真菌药加糖皮质激素，如曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑乳膏等，应避免单一使用激素类外用药。）治疗１～２ 周，待炎症及瘙痒缓解后，需改换不含糖皮质激素的外用抗真菌药物完成后续治疗。

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手足癣的预防

手足癣，尤其是足癣，在温暖潮湿的环境中容易复发或再感染。了解以下预防知识对降低其复发及减少传播至关重要：

① 注意个人卫生：手足部洗浴后及时擦干特别是趾／指间，避免长时间将手足浸泡在水中；手掌、足底出汗多时可局部使用抑汗剂或如硝酸咪康唑散等抗真菌散剂保持足部清洁干燥。

②穿透气性好的鞋袜，勤于更换烫洗晾晒鞋袜、必要时定期喷洒如硝酸咪康唑散等抗真菌散剂，保持鞋袜清洁干燥。

③注意家庭环境卫生及浴池泳池、宿舍等场所公共卫生，不共用日常生活物品，如：拖鞋、毛巾、浴盆、指甲刀，不赤足行走等。

④积极治疗自身的甲癣、体股癣等癣病（特别是甲癣），同时还需积极治疗家庭成员的癣病。宠物定期体检，发现癣病，及时治疗。

原文来自：中国真菌学杂志2022年4月 第１７卷 第2期

编辑：Niya

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