分泌性中耳炎——一个不流脓，但不可忽视的听力杀手（附检查视频）

潘生丁 2022-07-27 发布于广东

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作者介绍：李慧敏，主治医师，中国医科大学硕士，曾就职于东部战区总医院、知贝医疗耳鼻咽喉科，目前就职于南京一民医院，擅长儿童及成人耳鼻咽喉科常见病的诊治。

导读

提到中耳炎，大家一定不陌生。但中耳炎可以分为很多种类，急性中耳炎（病毒或细菌感染）、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎等等。

今天要说的，就是其中一种中耳炎类型——分泌性中耳炎，也称为渗出性中耳炎或浆液性中耳炎。

分泌性中耳炎，是指非感染性的中耳积液为特征的炎症，它的炎症特点在于，并不是病毒或细菌等微生物感染引起的炎症，这有别于急性中耳炎。然而，分泌性中耳炎又是常常继发于急性中耳炎。

相比于成人，分泌性中耳炎在儿童人群中发病率较高，约90%的学龄前儿童至少罹患过一次分泌性中耳炎，超过 50%的1岁以内儿童以及 60%的2岁以内儿童都有过相关病史。

为了更清楚地了解中耳炎的发病原理，先让我们了解一下中耳在哪里，长什么样子。

1.中耳在哪里？

如图，顾名思义，中耳位于外耳与内耳之间。

图片来源：Up To Date（文字部分翻译）

图片中标注的鼓膜、听骨、乳突、咽鼓管等都包含在中耳范围内，鼓膜内侧是不规则的含气腔隙，称为鼓室，是中耳炎时分泌物容易聚集的部位，检查时可以通过鼓膜看到鼓室内的积液状态，有助于病情评估和诊断。

2.积液是如何产生的？

从下图中可以看到，中耳与鼻咽部通过「咽鼓管」这个管道相连，咽鼓管是中耳积液发生中非常重要的一个因素，所以提到中耳炎，不得不详细了解一下咽鼓管的功能和结构特点。

图片来源：Up To Date

功能：

1）保持中耳内外压力平衡：咽鼓管是具有弹性的管道，正常情况下，咽鼓管处于闭合状态，此时鼓室是一个密闭的腔隙，吞咽、打哈欠等动作可使咽鼓管开放，中耳与外界空气相通，从而达到调节鼓膜内外压力的作用。

乘坐飞机时降落阶段有人会因机舱内气压增加出现耳闷、耳痛等不适，这时工作人员通常会建议咀嚼口香糖、宝宝可吸吮奶瓶等做吞咽动作来缓解，就是这个原理。

当咽鼓管长期封闭不能打开的时候，鼓室内的氧气被中耳黏膜不断吸收，外界空气又不能进入中耳，就会形成鼓室内负压状态，黏膜组织液渗出增多，出现中耳积液。

2）分泌物引流：鼓室黏膜就像鼻粘膜一样，会持续不断分泌粘液，正常情况下，这些粘液随着黏膜顶部的纤毛摆动，经咽鼓管持续向鼻咽部排出，随后被我们咽下。

当咽鼓管处于长期闭合状态时，粘液不能排出，可导致中耳积液增加。

3）防止逆行感染及逆流：咽鼓管通常处于闭合状态，可以减少鼻咽部的病毒、细菌等微生物逆行至中耳，也能将鼻分泌物、异物等阻挡在外。

儿童咽鼓管结构特点：

儿童的咽鼓管，相比于成人咽鼓管，长度更短，角度接近水平位，管道更直（短、平、直），防御作用相对较弱，所以更容易罹患中耳疾病。

图片来源：Up To Date

3.为什么会出现分泌性中耳炎？

分泌性中耳炎的最常见诱发因素是急性中耳炎，在罹患急性中耳炎后，积液可能会持续存在，急性期过后持续存在的积液通常是非感染性的，此时的状态就是分泌性中耳炎。进一步往前寻找病因，急性中耳炎的最常见诱发因素是上呼吸道的病毒或细菌感染。

年龄本身是非常重要的发病因素，如上所述，由于儿童咽鼓管结构发育原因，相比成人更容易罹患急性中耳炎及分泌性中耳炎。

此外，中耳炎家族史(父母或兄弟姐妹易罹患中耳炎)、奶瓶喂养(相对于母乳喂养)、男性、日托中心、腺样体肥大、暴露于烟草烟雾以及社会经济地位较低都是发生分泌性中耳炎和急性中耳炎的重要危险因素。

如果孩子有慢性鼻炎、变应性鼻炎、鼻窦炎等，也可能会成为急性中耳炎和分泌性中耳炎的病因。

4.分泌性中耳炎有哪些症状？

家长们更加关心的是，日常生活中，如何在家进行观察，判断孩子是否有分泌性中耳炎，或者需要就医排除或确诊分泌性中耳炎。

可能出现的表现有：

听力下降：年幼的孩子很多时候不会自行表述听力下降，家长们可以观察平时是否需要多次呼唤才会反应，或看电视、视频等声音需要放大音量才能听到；
耳闷胀感、耳鸣：有时会感到耳内闷胀感，并可能会伴随响声；
自听增强：较大的孩子和成人，有时可能会表述听自己的声音变大了；
吞咽时耳内有弹响等；
耳痛非常少见。

然而，分泌性中耳炎常见于学龄前儿童，很多儿童并没有明显的症状，家长也不易在家中发现，有时候在体检时可能会检查出分泌性中耳炎。这就会导致分泌性中耳炎不易被发现，少数情况下，也可能会延误病情，发现时追溯病史可能已持续了数月时间。

分泌性中耳炎也有很多是一过性的，在没有被发现的情况下，就自愈了。

所以，我们需要重视它，但并不需要害怕和过于担忧。

5.需要做什么检查？

典型的分泌性中耳炎，在诊室内通过电耳镜观察鼓膜即可诊断。

多数时候需要通过进一步检查协助诊断，最常用的检查方法是耳内镜和/或声导抗。

1. 耳内镜

通过耳内镜，可以更清楚地观察鼓膜和鼓室内状态。

A：正常鼓膜；B：鼓室内淡黄色积液，图片来源：Up To Date

耳内镜下，正常鼓膜如 A 图中所示，呈灰白透明状；分泌性中耳炎时，如 B 图，透过鼓膜可以看到鼓室内的淡黄色积液。积液可多可少，积液不满时可以看到液平线或气泡（图 B 箭头所示为气泡）。

2. 声导抗

声导抗是通过仪器封闭外耳道，向鼓膜给一定的压力，观察鼓膜活动度的检查，如果鼓膜活动度下降，提示可能有中耳负压或积液。

声导抗检查是由机器来记录结果，下面通过鼓气耳镜下的视频了解一下正常的鼓膜活动（视频 1）和分泌性中耳炎时的鼓膜活动状态（视频 2）。

视频 1（鼓气耳镜下）：正常鼓膜活动度

视频 2（鼓气耳镜下）：分泌性中耳炎时鼓膜活动欠佳，视频来源：Up To Date

正常的声导抗检查结果是 A 型曲线

平坦的 B 型曲线说明鼓室内有积液

C 型曲线的峰值向左偏移，代表鼓室内有负压，可能存在少量积液

声导抗可以通过鼓膜活动度来评估鼓室内状态，但并不能区分急性中耳炎和分泌性中耳炎，因为两者都可能存在异常表现。然而，由于过程简单无不适，又属于客观检查，不受主观因素影响，所以也会经常用于分泌性中耳炎的筛查手段，幼儿园体检一般也是声导抗。

3. 纯音听阈测试

年龄稍大，能自主配合的孩子，也可以通过纯音听阈测试来评估听力下降的程度。

4. 鼻咽镜检查

分泌性中耳炎病程较长，或反复发作时，需要完善鼻咽镜检查，评估鼻咽部是否有腺样体肥大、鼻咽部肿物等堵塞咽鼓管咽口的病变可能，当有腺样体肥大或鼻咽部肿物时，压迫咽鼓管咽口，相当于下水道出水口被压迫堵塞，就需要对因治疗，去除这部分堵塞因素。

6.分泌性中耳炎和急性中耳炎的区别？

分泌性中耳炎常常继发于急性中耳炎，两者都是中耳炎，有哪些区别呢？

（图源：自己整理的）

如果急性中耳炎反复发作，上一轮分泌性中耳炎还未完全好转时，再次出现感染，可能会两者同时存在。

7.分泌性中耳炎如何治疗？

1. 随诊观察

分泌性中耳炎大多数可以自愈，研究发现，1 岁时分泌性中耳炎自发消退的比例为 22%，2 岁时为 37%，3 岁时为 50%，4 岁时为 60%，5 岁时为 70%，7 岁时为 85%，10 岁时为 95%。

多久可以自愈，因人而异，大部分在 3 个月内可以消退，下图是急性中耳炎后 12 周内积液持续存在的比例。

对于对于无言语、语言和学习问题，且听力正常的孩子，通常不需要其他干预，定期随访即可。急性中耳炎急性期过后，1-2周左右建议门诊随诊，明确是否有积液残留，如果有残留，2-3 个月间需要再次复诊，评估积液是否已吸收。如果等待观察期间，出现明显听力下降或其他新发症状，需要及时复诊评估。

2. 鼓膜置管

通过随访观察，仍没有改善，积液持续存在，需要考虑行鼓膜置管。切开鼓膜，吸出中耳积液，置入鼓膜通气管。

手术过程（图片来源：Up To Date）

这样可使中耳腔通气，无论咽鼓管是否通畅，鼓膜通气管的存在可以使得中耳内压力与外界平衡，减少积液生成，有助于分泌物引流。

图片来源：Mayo Clinic

说到手术，家长们一定也会非常担心，但鼓膜置管是非常简单、常规的操作，手术难度并不大，风险也不高。鼓膜通气管通常需要放置4-18个月时间，每3个月需要定期随访，有的孩子可能会自行脱落，到时间没有自行脱落的孩子需要在门诊取出，取管后大部分穿孔部位可以自行愈合，但也有一定的概率不能愈合，穿孔长期存在时需要考虑择期鼓膜修补术，所以我们也并不建议随意进行手术治疗，有指征再考虑手术。

对于分泌性中耳炎的手术时间和指征，一直没有非常统一的规范，也存在一定争议，以下四点可以作为参考（符合其中之一就可以考虑手术）：

1）双侧分泌性中耳炎持续≥3 个月、单侧 OME 持续≥6 个月，或反复发作且过去 12 个月内累积持续时间≥6 个月

2）存在言语、语言或学习问题风险的患儿，无论听力情况如何，应考虑置管

3）鼓室内陷袋形成时建议积极手术治疗

4）分泌性中耳炎相关的听力下降，听阈≥40dB 时需要考虑鼓膜置管；

在线上咨询时，有时会遇到一些不需要手术而当地医院强烈建议手术的情况。

举个例子：急性中耳炎刚好转 1-2 周，复查时发现中耳积液，当地医院建议立即手术，家长比较担心，提交了线上咨询。分析病情后发现当时孩子并没有明显的听力障碍，也没有言语发育的问题，不符合以上四条手术的指征，建议了等待观察，1 个月后复查，积液消失，鼓膜鼓室恢复正常。