TSH、T3、T4......甲功指标那么多，有何意义？各甲状腺疾病时关注哪个？

甲状腺功能是临床常开具的检查，其对于诊断甲状腺疾病、评估甲状腺功能状态起着至关重要的作用。甲状腺功能受多种因素影响，不同人群、不同疾病状态，其结果解读不尽相同。

各项甲功指标的意义

1. 血清甲状腺激素测定

正常情况下，循环中 T4 约 99.97% 与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白（TBG，占 60% ~ 75%）、甲状腺素结合前白蛋白（TBPA，占 15% ~ 30%）以及白蛋白（Alb，占 10%）。

循环中 T4 仅有约 0.03% 为游离状态（FT4）；循环中 T3 约 99.7% 特异性与 TBG 结合，约 0.3% 为游离状态（FT3）。

结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清 TBG 浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总 T4（TT4）、总 T3（TT3）。

凡是能引起血清 TBG 水平变化的因素均可影响 TT4、TT3 的测定结果，尤其对 TT4 的影响较大，如：

• 妊娠、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增多症和某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）可使 TBG 增高而导致 TT4 和 TT3 测定结果假性增高；

• 低蛋白血症、遗传性 TBG 缺乏症和多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）则可降低 TBG，使 TT4 和 TT3 测定结果出现假性降低。

有上述情况时应测定游离甲状腺激素。

2. 血清促甲状腺激素（TSH）测定

血清 TSH 的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。TSH 的分泌对血清中 FT4 微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4 还未检测到异常时，TSH 已经发生改变。

TSH 每天都会在均值的 50% 左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH 的变异率达 40%。TSH 最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清 TSH 水平在正常范围的 40% ~ 50% 波动时并不能反映甲状腺功能的变化。

在许多非甲状腺疾病的情况下，TSH 的水平也会出现异常，如急性疾病、重危患者、妊娠、皮下注射奥曲肽、神经性厌食症等。

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不同场景的甲功解读

1. 甲状腺结节

所有甲状腺结节患者均应进行血清 TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清 TSH 减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节，此类结节绝大多数为良性。

2. 甲状腺炎

甲状腺毒症期呈现血清 T4、T3 浓度升高，甲状腺摄碘率降低（常低于 2%）的双向分离现象。血清 T3/T4 比值常 < 20%。

随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存激素殆尽，出现一过性甲减，T4、T3 浓度降低，促甲状腺素（TSH）水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。

3. 老年人

HPT 轴增龄性变化可能是老年人减缓自身分解代谢的一种保护机制，老年人代谢减慢，T4 转化为 T3 减少，对 TSH 反馈抑制减弱，表现在血清 TT3、FT3 水平下降，FT4 水平轻度升高或保持不变，FT3/FT4 比值降低，TSH 水平升高。

4. 甲亢

TSH 测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者 TSH 均低于正常值下限。

甲状腺激素测定：在一般情况下，临床甲亢患者血清 TT3、FT3、TT4、FT4 均升高，T3 型甲亢仅 TT3、FT3 升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。

5. 甲减

原发性甲减血清 TSH 升高先于 T4 的降低，故血清 TSH 是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的指标。

• 亚临床甲减仅有血清 TSH 增高，而血清 TT4、FT4、TT3、FT3 正常。

• 临床甲减血清 TSH 升高，TT4、FT4 降低，严重时血清 TT3 和 FT3 减低。

• 垂体性和/或下丘脑性甲减，TT4、FT4 降低，通常 TSH 正常或降低。

6. 甲状腺术后

接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素（L-T4）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持 TSH 水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后 1 个月），如监测中发现甲减，要及时给予 L-T4 替代治疗。

7. 妊娠

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH > 妊娠期特异性参考范围上限，血清 FT4 < 妊娠期特异性参考范围下限。

如果不能得到 TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期 TSH 上限的切点值可以通过以下 2 个方法得到：普通人群 TSH 参考范围上限下降 22% 得到的数值或者 4.0 mU/L。

妊娠期临床甲减的治疗目标是将 TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，TSH 可控制在 2.5 mU/L 以下。

妊娠早期血清 TSH < 妊娠期特异性参考范围下限（或 0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。

总结

不同甲状腺疾病需要监测的甲状腺指标不同，不同人群甲状腺指标的参考范围也略有不同，临床需「因人而异」，从而实现个体化治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿地址 | [e-mail]

参考文献（上下滑动查看）

1. 成人甲状腺功能减退症诊治指南

2. 甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019 年）

3. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019 年）

4. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

5. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）

6. 中国甲状腺疾病诊治指南 —— 甲状腺结节

7. 中国甲状腺疾病诊治指南 —— 甲状腺炎

8. 中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）