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出品 | 社工客（ID：shegongke） 作者 | 赵淑敏 一、背景介绍 2022年2月25日，案主拿叔（化名）因血管闭塞在家中突发昏迷，向日葵社工介入跟进案主拿叔的情况，案主今年86岁，是一名农村低保独居孤寡长者。 身体状况：案主健康状况较差，行动缓慢，听力较差，患有高血压和心脑血管等慢性疾病，但案主一直都没有服用降压药及治疗心脑血管疾病的药物，同时，案主也不愿意前往医院就医治疗，认为这些疾病不会有什么危害； 居住状况：案主居住在约40平米的瓦砖房，房子的采光较好，阳光可照射进屋，但阴天，房屋内会比较昏暗，地面比较干燥，通风情况较好。房屋电线陈旧老化，存在较大的安全隐患，房屋门槛较高，存在绊倒风险； 经济状况：长者仅靠低保金维持生活； 社会支持网络状况：案主独居一人，较少与邻居交往，与新江村村委会和向日葵社工联系较多。同时，案主正享受长者膳堂和居家养老服务。 二、问题与需求评估 案主因在家突发昏迷长达4小时，被向日葵社工和新江村村委会发现，及时拨打120，送往新会区第一人民医院得到及时的救治。 为此，社工对案主的情况进行问题分析与需求评估发现，案主对自身健康状况了解程度不高，不曾想过就医治疗，在健康意识方面较为薄弱；案主家中电线陈旧老化，灯泡不够光亮，门槛较高却没有扶手，存在居家安全隐患；因为案主的社会支持网络十分薄弱，当案主遇到突发状况时，表现非常无助，没有得到支持，甚至会存在生命安全。  三、服务计划 （一）理论指导： 社会支持网络是个人生命过程的组成部分，能够提供帮助的社会支持网络通常可以分为两种，一种是正式的社会支持网络，一种是非正式的支持网络。 同时，社会支持网络存在两个假设，一是案主提升自身掌控能力，运用周边网络资源解决自身问题；二是扩大案主资源网络，利于案主使用各类资源满足自身需求。 根据此案例，案主的社会支持网络薄弱，可以以第二个假设为基础，充分发挥五社联动体系内的各类资源作用，扩大案主资源网络，解决案主所面临的困难，支起案主的生命安全支持网络。 在社会支持理论视角下，调动五社联动体系内资源，服务的开展有两个方向，一是链接案主正式的社会支持网络，包括政府（政策福利输送）、组织、慈善会等未案主提供能力提升的平台和资源链接物资帮扶、心理疏导、政策福利输送等方面的支持。 二是链接非正式支持网络，包括社工、志愿者和亲友等，增强案主与社区其他群体之间的互动，以达到帮助案主补充和扩展非正式的支持网络，帮助其建立和利用非正式的社会支持网络的能力，提升生活质量。 （二）服务目标 （1）总目标：通过调动五社联动体系各个主体，帮助案主构建生命安全支持网络，提升案主应对生命安全困境的能力。 （2）分目标： 1.通过调动五社联动各主体，构建其案主在健康方面的支持网络，包括政府政策福利输送、当地医疗组织提供周全的健康指导、社工个性化服务、亲友及志愿者的定期探望等，提升长者关注自身健康状况的意识，让案主疾病得到稳定的维护。 2.通过调动五社联动各主体，构建其案主在居家安全方面的支持网络，包括社工提供平安通申请及安装服务和慈善资源提供居家环境的改善等，让案主居家安全状况得到改善，降低案主发生居家安全问题的风险。 （三）服务策略  四、服务实施过程  （一）居家环境齐关注，构建长者平安守护网 向日葵社工对案主的居家安全开展评估工作，经评估界定为三大问题： 一是求助方式单一，缺少通讯工具； 二是居家安全用电问题； 三是外出行动安全问题。通过五社联动体系，社工整合社区资源为案主解决安全隐患，降低安全事件发生。 （1）向日葵社工联合新江村村委会定期上门了解案主近况，并提醒长者日常在家的安全注意事项，新江村村委会探望长者频率提高，有效提升对案主日常生活状况的关注度。 （2）向日葵社工链接“慈善筑迹”适老改造项目慈善资源，上门评估案主的居家安全问题情况，并制定具体改造计划和资助案主完成居家安全改造。 （3）向日葵社工联合三江镇政府为案主申请免费安装平安通设备，将案主设为紧急状况，加快申请进度，在一个月内完成申请及安装工作。 （二）专业团队介入，提升案主健康意识，强化长者的健康维护 向日葵社工对案主的健康状况需求开展评估工作，经评估界定为三大问题， 一是不重视疾病对健康带来的危害问题； 二是无人协助就医问题； 三是案主担心就医费用问题。通过五社联动体系，社工整合社区资源，帮助案主了解自身健康状况，提升健康意识，降低疾病对身体带来的危害。 （1）向日葵社工联动三江镇卫生院，每月一次上门为案主检测血压，了解案主的健康状况，提出健康忠告，指导案主实施慢病管理工作。 三江医院定期为案主开具适合的药物，由家政员代案主取药，让案主能够了解及掌握自身的健康状况，提高案主健康意识。 （2）向日葵社工与新江村村委会保持联系，针对案主所担忧的就医费用问题，村委会向案主介绍低保户就医费用减免政策和临时救助政策，教导案主日常资料收集，解除案主就医费用的顾虑。 （3）在助诊方面，通过向日葵社工+村委会+三江医院+亲友及志愿者多方联动，为案主提供提前挂号、现场排队和取药等服务，缩短案主就医的流程和时间，解决案主无人协助就医问题。 （三）巩固生命安全网络，发挥长效支持作用 向日葵社工对案主的社会支持开展评估工作，分为两大资源进行评估，一是家庭支持资源；二是邻里支持资源。经评估界定为两大问题：一是亲戚探访次数少，联系少；二是缺少邻里的交流和往来。 （1）向日葵社工协助案主与亲人重新建立关系，最终确定为每月至少上门看望案主一次，以及协助就医或代购服务，增加亲人上门看望次数。 （2）向日葵社工邀请案主参与社区组织的交往活动，增加邻里交流和往来，每季度至少邀请案主参加一次活动。 （3）向日葵社工鼓励案主到社区公共场所活动，增加与邻里交往的机会，提高案主建设邻里支持的能力。 五、结案评估 个案历时3个月，通过社工的专业介入，构建起案主的生命安全网络，并能发挥长效支持作用，评估服务目标已达成。达成情况如下： （1）建立案主居家安全社会支持网络。案主掌握平安通的使用方法，避免在发生居家安全事故时，无法及时求助导致生命安全受到危害；通过慈善资助的方式，案主家中的陈旧老化电线已经更换，同时在门槛处安装了扶手，有效地预防案主用电安全事故和跌倒事故的发生。
（2）案主身体状况得到长效维护。三江医院定期上门为进行监测与健康指导，并开具适合的药物，社工安排家政员代取药；同时，案主的健康意识有明显的提升，当案主身体不适时，案主会主动联系社工，寻求协助就医服务，由被动安排就医变为主动就医。   （3）有效构建案主的非正式支持网络。亲友每月至少一次上门探访案主，愿意协助案主就医，提供住院送餐服务。社工邀请长者饭堂的长者在空闲时，上门探访案主。案主在前往长者饭堂取餐的路途中，遇见认识的长者，会主动与他人打招呼。   结案后，五社联动模式下的资源体系依然发挥着长有效作用，为案主生命安全保驾护航。 六、专业反思 从个案的问题界定来看，本案例中案主的需求显然是具有代表性的，高龄低保独居长者往往社会支持网络都较为薄弱，在发生居家安全和身体不适等危害生命的问题时，需要独自面对，没有得到适当的支持，因此，通过发挥五社联动体系的作用，为高龄低保独居长者筑起生命安全网络的服务值得社工进行专业探索，服务探索经验如下： （一）五社联动模式，充分发挥不同资源作用 五社联动模式是社区治理和群体服务中重要指导工作方法之一，针对高龄低保独居长者服务，五社联动体系资源各自发挥所长，有效满足服务需求。 针对服务对象需求，社区党委和社区村委发挥核心作用，统筹社区各类资源，在社区党委引领下发挥各自力量；社工作为重要专业力量，在介入服务时由两个重要作用，一是专业需求评估界定，二是实施中的资源整合及匹配；社区志愿者和社区社会组织依据自身优势，发挥骨干力量，为服务对象提供具体的执行服务；社区慈善资源作为重要补充，为社区治理和群体服务提供资源补充，弥补其他四社的不足。 （二）服务以生命安全为优先 高龄低保独居群体服务中，服务问题和需求有优先次序的。首要任务是帮助服务对象构建生命安全支持网络，在保障服务对象安全的基础上介入其他问题解决。 本案例服务对象介入评估后，社工发现居家安全问题，有可能造成案主用电安全和跌倒等安全事故的发生，这是社工优先要解决的需求；其次，案主的健康状况是介入的重点，通过与专业团队的合作，为案主筑起健康安全网络。 （三）心与心的交流，排除对象的担忧 向日葵社工在跟进个案的初期，案主因为健康意识薄弱拒绝就医，经过社工多次介入后，案主逐渐有了转变，开始愿意去医院就医，但是却因为担心就医路途远、就医时间长、就医流程复杂、就医费用和需要住院等原因再次拒绝就医。 社工耐心与案主一起排除困扰，寻找资源帮助案主应对面临的困境，案主不仅健康意识提升了，而且也会主动寻求社工协助就医。 然而这些担忧不仅仅是案主的特质，也是困难长者群体的共性，缺少了社会支持的情况下，常常使困难长者群体得止步于医院的门口。高龄低保独居群体的服务中，需要社工耐心地与案主进行沟通，了解影响服务对象行为背后真正的原因，才能最有效帮助案主应对困难。 （四）把建立社区五社联动资源库 高龄低保独居群体的服务问题与需求往往是因为自身社会支持网络不足。社工可根据群体个共性，分析群体现有的资源、社区现有的资源和可发掘的资源等，建立社区五社联动资源库，社工在遇到有同样服务需求的服务对象时，可以运用五社联动的方法介入个案，更好有效率地帮助服务对象构建社会支持网络，帮助服务对象应对困境。 |
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